产科医疗安全

产科医疗安全上海第二军医大学附属长海医院妇产科古航在孕产妇死亡的病例中，80％以上通过加强孕产期保健和提高产科质量是可以避免的。机构及程序安全成立必要的管理机构上海市产科质量管理中心办公室上海市产科质量管理中心办公室（设在上海市妇女保健所）主要负责协调专家委员会、围产临床技术中心和有关临床质控中心的工作市产科质量管理中心办公室在市卫生行政部门领导下开展工作，履行如下主要职责：（1）协调中心工作（2）审定工作规范（3）拟订产科质控方案（4）适宜技术的推广使用（5）汇总报告，提出意见，提交市卫生行政部门。制定必要的管理规范产科技术服务与管理规范上海自1995年起先后建立了一系列产科技术服务与管理规范《上海市助产技术服务规范》《上海市妊高征防治方案》《上海市产后出血防治常规》《上海市孕妇糖尿病筛查及管理方案》《上海市妊娠梅毒防治实施方案》《上海市孕产期系统保健规范》《上海市出生缺陷监测管理规范》《上海市孕产妇死亡监测工作制度》《上海市围产儿死亡、出生缺陷监测工作常规》等。专家委员会聘请本市产科和相关学科的专家以及有关临床质控中心的专家组成专家委员会。专家委员会履行以下主要职责：（1）审定各临床技术中心拟订的工作规范和质控方案；（2）指导开展各项围产保健和临床诊治工作，指导以片为单位的产科质量控制工作；（3）对年度报告进行评审，提出下一步工作建议。孕产妇保健孕产期保健服务和管理全覆盖孕产妇系统保健覆盖至整个服务对象群体，包括户籍人口、常住人口和流动人口，对所有服务对象一视同仁质量管理网络覆盖至整个服务层级和环节，包括政府、卫生行政部门、医疗保健机构以及相关从业人员，职责分明，联系密切，保证可及性强化家庭---社区---医疗机构服务系统的整体连续性孕妇从怀孕到产后康复经历的时间较长，这段时期内的服务需要整合家庭、社区卫生服务中心、医疗机构的力量来共同完成。产前检查慢性乙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会联合制定预防：乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6程序对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），最好在出生后12h内，剂量应≧100U“妊娠风险预警评估”管理及流程黄色、紫色、正常者反馈社区卫生服务中心定期随访妊娠风险预警评估和管理流程图社区卫生服务中心初筛阴性初筛阳性排除重点疾病区县妇幼保健所上海市妇女保健所红色预警黄色预警紫色预警原则上在三级医院诊治，病情危重者转上海市5家危重孕产妇抢救中心原则上在二级及以上医院进行产前检查上海市公共卫生临床中心诊治（妊娠梅毒需转至区县定点医疗机构诊治）绿色（常规产检）二、三级接产医疗机构确诊后上报早孕建册、第一次筛查低风险高风险橙色预警合并症转至三级综合性医院进行产前监护及随访，直至分娩个案管理、分级随访（1次/月）不宜继续妊娠上报转至风险评估及诊治（第二、三次筛查）妊娠风险预警筛查及保健要点表（社区卫生服务中心）项目内容风险预警及保健要点基本情况年龄≥35岁1、胎儿染色体畸变机率增高，建议孕妇到产前诊断门诊咨询；2、妊娠并发症、合并症风险增加。身高≤145cm，或躯体残疾1、骨盆异常可能导致胎位异常或难产；2、胸廓畸形可能导致肺功能减退。体重指数（BMI）24发生糖尿病、巨大儿和高血压的风险增加。建议孕妇注意合理营养，控制体重；监测糖尿病、血压和蛋白尿以及胎儿生长发育。异常妊娠分娩及妇产科疾病、手术史①不良孕产史（流产≥3次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷、先天残疾儿史）②不孕史1、可能再次发生不良妊娠结局，建议进行遗传咨询，必要时进行染色体分析等检查；2、发生胎盘粘连、植入或前置胎盘的风险增加，注意随访阴道出血情况，动态观察胎盘情况；3、有胎儿异常可能，建议产前筛查及诊断。①生殖道畸形②子宫肌瘤③卵巢囊肿≥5CM1.孕期易出现流产、早产征象，应进一步明确畸形部位和软产道情况等；2.孕期易出现肌瘤红色变性，引发流产或早产。应进一步了解子宫肌瘤位置、性质并明确是否梗阻软产道；3.孕期可能出现囊肿蒂扭转、破裂、感染或恶变。应定期监测，了解卵巢囊肿性质，可疑恶性者适时手术或终止妊娠。①阴道及宫颈手术②瘢痕子宫③附件手术史1、发生难产和软产道裂伤的风险增加，孕期应加强监护，阴道内诊明确疤痕情情况，明确是否可以阴道分娩；2.发生子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入的风险增加。应随访子宫疤痕厚度及胎盘情况；3.可能导致盆腔粘连，有条件者最好阴道分娩。家族史①高血压②糖尿病（直系亲属）孕期患高血压、糖尿病的风险增加，应注意合理营养，测好血压或血糖。遗传性疾病（如血友病、地中海贫血等）发生出生缺陷的风险增加，应至产前诊断门诊咨询妊娠子宫破裂目前发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当剖宫产术后瘢痕破裂产前常规做B超检查，了解子宫下段疤痕情况，对子宫下段厚度3．5mm者可行阴道分娩。严格掌握阴道试产的指征剖宫产后阴道试产的适应症为：①曾有1次子宫下段横切口剖宫产，并经详细查阅病历及询问病史，了解切口无延长及异常裂伤，术后无不明原因的发热，无产后出血及下腹痛者；②本次分娩时前次剖宫产指征已不存在；③无再次子宫损伤史，如穿孔、肌瘤剔除等；④此次妊娠无明显头盆不称；⑤患者愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖宫产手术的利弊。试产的禁忌症为：①前次切口为子宫体剖宫产或者下段因各种原因行“T”切口及切口两端正常，有切口感染或产后晚期出血，下腹疼痛，不明原因的发热；②子宫切口记录不详或本次分娩时前次剖宫产指征依然存在；③已有2次剖宫产史；④多胎妊娠或臀位者不主张阴道试产。试产过程及要求临产后必须有专人守护观察，可以合理谨慎使用缩宫素，随时做好开腹手术的准备。一旦出现胎儿宫内窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂，则应及时改行剖宫产；第二产程禁止加腹压，以防子宫破裂，适当阴道助产缩短第二产程。产后注意检查宫腔，尤其是子宫下段疤痕处是否完整。*辅助检查血红蛋白80g/L血液科进一步检查，明确贫血原因，并进行治疗。①梅毒筛查阳性②HIV筛查阳性妊娠梅毒患者需转至各区县定点医疗机构规范治疗。HIV患者需转至上海市公共卫生临床中心诊治①清洁中段尿常规异常（蛋白、酮体、管型阳性，白细胞（+）持续两次以上）②尿糖阳性复查血糖异常至肾内科进一步检查糖筛查或糖耐量检查明确诊断*需要关注的表现特征心悸、胸闷、气促、夜间不能平卧，血、胸廓畸形；哮喘、支扩；心脏病史、心衰史、心脏手术史；心肺听诊异常；高血压BP≥140/90mmHg）；长期低热、消瘦、盗汗提示：心血管系统及呼吸系统疾病，至内科明确诊断严重纳差、乏力、剧吐、上腹疼痛、肝脾肿大、皮肤巩膜黄染、便血提示：消化系统疾病，至消化内科明确诊断眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿；慢性肾炎、肾病史等提示：泌尿系统疾病，至肾内科明确诊断牙龈出血、鼻衄，出血不凝、全身多处瘀点瘀斑，血小板减少、再障等血液病史提示：血液系统疾病，至血液科明确诊断明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热；多饮、多尿、多食、烦渴提示：内分泌或免疫系统疾病，至内科明确诊断外生殖器溃疡、赘生物或水泡，阴道或尿道流脓；性病史提示：性传播疾病，至皮肤性病科明确诊断言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂；癫痫史、不明原因晕厥史提示：精神神经系统疾病，至神经内科或精神科明确诊断既往病史及手术史各重要脏器疾病史；其它特殊、重大外科手术史建议至相关专科咨询，明确其对妊娠和分娩的影响妊娠风险评估风险评估分类疾病红色预警1.心脏病变严重，心功能III－IV级，肺动脉高压，右向左分流型先心，严重心律失常，风湿热活动期等2．肝硬化失代偿3．慢性肾脏疾病伴严重高血压、蛋白尿、肾功能不全4．糖尿病并发严重肾病、心脏病、增生性视网膜病变或玻璃体出血等5．重度再障病情未缓解，Evans综合症(自身免疫性贫血合并血小板减少)6．精神病急性期7．危及生命的恶性肿瘤8．其他严重内科疾病接产医院风险评估分类房室传导阻滞一度、二度（Ⅰ、Ⅱ型）、三度药物治疗人工心脏起搏治疗心室率缓慢并影响血流动力状态的二~三度房室传导阻滞橙色预警1.心脏病变较严重，心功能Ⅰ－Ⅱ级，心肌炎后遗症，较严重的心律失常2.胸廓畸形伴轻度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全3.肾炎伴肾功能损害4.需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状腺疾病5.血小板减少（PLT50×109/L），重度贫血6.癫痫7.自身免疫性疾病8.智力障碍9.妊娠期并发症：三胎妊娠，Rh血型不合可能，前置胎盘，子痫前期，羊水过多10.其他疾病黄色预警1.哮喘2.慢性肝炎，肝炎病毒携带者3.病情稳定的甲状腺疾病4.血小板减少（PLT100×109/L），中度贫血5.精神病缓解期6.基本情况：年龄≥35岁，BMI24，产道畸形或骨盆狭小，不良孕产史，疤痕子宫，子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm7.妊娠并发症：双胎妊娠，先兆流产/早产，胎儿宫内生长受限，ABO血型不合可能，妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病，肝内胆汁淤积症（ICP），胎膜早破，羊水过少，≥36周胎位不正等8.其它紫色预警所有妊娠合并传染性疾病——如HIV、梅毒等性传播疾病；开放性或粟粒型肺结核、肺结核稳定型、急性肝炎等。不宜继续妊娠孕妇报告卡（医疗机构填写）户籍□本市□外地（□常住□流动）孕妇姓名______年龄___岁丈夫姓名______联系电话________________居住地址_______区/县______路___弄___号___室预产期___年___月___日目前孕周______周疾病诊断：__________________________确诊医疗机构___________________填报人_________填报时间_____年____月_____日_____区（县）妇幼保健所收到日期：___年___月___日一旦确诊及时填报流动人口孕产妇的管理流动人口孕产妇平产分娩点本市郊区县设置流动人口孕产妇平产分娩点闵行区浦江镇卫生院、金山区金卫镇卫生院、奉贤区齐贤镇卫生院、南汇区新场镇卫生院、宝山区罗店医院、青浦区朱家角医院、嘉定区妇幼保健院、松江区妇幼保健院、浦东新区妇幼保健院、崇明县妇幼保健院目前已扩增到全市l2个区的24家服务项目㈠产前检查：产前检查共3次，检查项目包括早孕建册、产科检查、梅毒筛查、血常规、血型、GPT、肌酐、尿常规、黑白B超等。㈡平产住院分娩㈢儿童计划免疫收费服务项目的收费应按照标准收取。三次产前检查最高限价收费150元；正常产妇平产从临产入院至产后24小时，最高限价收费800元。2007年，上海市妇女保健所制定了本市流动人口孕产妇平产分娩点工作规范，包括对机构布点、流动人口孕产妇限价准入条件、服务项目和收费、上级部门对分娩点的管理和培训等。在2004年基础上增加了一些产前检查和产时的服务项目，调整了平产分娩后的住院时间，深化了“限价收费”的定义，对区妇幼保健所的质控方法和分娩点的信息统计内容做了指导性规定，使其更符合实际需要。针对外来孕产妇死亡的突出问题，呼吁相关部门联合协作，防止孕产妇到非法接生点分娩，同时加大对非法接生点打击力度。规范危重孕产妇会诊、转诊制定了上海市危重孕产妇会诊、转诊工作原则与处置流程首诊负责制各级各类医疗机构严格执行首诊负责制发生高危孕妇和危重孕产妇不得借故推诿、延误救治或发生让孕产妇自行转诊的现象一经查实将严肃追究相关医疗机构或人员的责任。在落实接诊的医疗机构后，由医务人员护送及时转诊对可能在转诊途中死亡的病人，不得转诊，应组织紧急会诊，就地予以抢救。孕产妇因病情需要转诊的，在积极抢救的同时，事先与上级医疗机构联系经会诊确认符合转诊指征的，且能保证运转过程安全的情况下才能转诊。未配备救护车或有特殊情况需转送危重孕产妇的医疗机构，可向当地“120”预约救护车协助转运。预约工作由各医疗机构负责，不得要求病人或家属自行联系。“120”接报后应根据有关程序及时派车。救护车在