医学资讯安全课程规划

醫學資訊安全課程規劃週次日期題目週次日期題目12/25Overview(醫療品質)104/29醫療資訊安全系統技術探討:以SunSolarisOperatingSystem為例敦揚技術總監鄭瑞博士23/4醫療資訊系統趨勢:組織架構及經營方略115/6醫療資訊身份識別(SAML)33/11病歷與醫囑125/13安全金鑰管理(XKMS)43/18HCA與醫療資訊安全問題135/20醫療資訊存取控制(XACML)53/25醫療資訊交換標準145/27醫院醫療資訊安全系統(台北聯合)64/1醫療用語與詞彙標準與應用(包括主要詞彙庫如Loinc，SNOMED，ICD，...)156/3醫院醫療資訊安全系統(三總CIO黃援傑主任)74/8IHE醫療資料流程及醫療資訊系統架構166/10醫院醫療資訊安全系統(北醫)84/15醫療資訊揭露及隱私保障技術中研院資訊所王大為博士176/17醫院醫療資訊安全系統(耕莘醫院)94/22醫院醫療資訊安全系統(長庚醫院)186/24專題報告及期末考『HCA與醫療資訊安全問題』概論•病歷的重要性•病歷的資訊安全問題與解決方案•隱私權與醫療資通安全政策規範•一般金鑰管理機置與HCA•數位簽章技術於醫療產業之應用與探討•IBM’sValueChain病歷的重要性•病歷是病人整體的醫療歷史，是病人病情記載唯一的文字資料，也是醫師為病人服務的証據。•可以作為學習、研究及教學之參考，更是法律佐證的重要文件！•申請保險給付的重要依據！電子病歷的主要應用1.提供照護病人的重要資訊2.衛生主管機關做為疾病防治及公共衛生決策的重要參考資料3.保險機構核付醫療費用的主要醫據4.醫療品質審查的重要工具5.醫護人員教育的重要教材6.司法裁判及醫事鑑定的主要證據7.醫院管理的重要參考資料8.醫藥科學研究的主要資料病歷書寫的目的A.病歷書寫為的是清楚、完整地記載病程、病情，以便醫師間、護理人員間、和其他醫療相關人員間，互相的溝通（交班、會診、其他！）。B.醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容(評鑑！)。C.病歷是醫療給付的依據(健保審查！)。D.病歷是防止醫療糾紛的紀錄文件（legaldocument！）。E.以後的調查及研究。A.溝通：交班、會診、其他用處•應該有WeeklySummary或WeekendSummary,以便值班醫師、或會診醫師很快瞭解病情。•TPRsheet應該充分利用記載，以便會診醫師對病程可以一目了然。•病史都要完整、詳細、精確。•體表外觀的變化、X-ray變化要繪圖或照相。B.醫療品質：醫院評鑑！•『5.1.4.1』：『住院、門診、急診病歷應詳實記載病況變化及治療方式說明等，以供事後檢討。』•在新制醫院評鑑中，第『5.1.4.1』列為十四項『必須項目』之一。•『必須項目』中如有一項不及格，就是醫院評鑑醫療部門不及格！[以後的評鑑有足夠的時間仔細看多項紀錄內容！]B(續).評鑑：病歷記錄應完整詳實以POMR方式（clinicalpath除外）記載（必須項目）1.病人主訴、病史（含家庭、職業、等等）及理學檢查適當。2.一般檢驗適當，使病人可得到迅速、安全、正確及整體的病情評估及診斷。3.病程記錄品質，含TPR表上特殊檢查及治療之記錄完整。4.主治醫師需親自診療評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化，及對於治療反應之處置。5.住院記錄：Hx,PE,impression,managementplan.6.各項檢討會要點之紀錄。B(再再續).評鑑時還會注意什麼？•對病人的申訴或要求能予反應、充分說明、並記錄之。•同意書、檢查結果、檢驗報告、手術紀錄等必要紀錄應納入病歷。•製作完整且適當之住院診療計畫，包括：住院目的、病名、治療以後的經過、檢查計劃、治療計劃、護理計劃、復健計劃、說明時日、說明時會同的人之姓名等。C.健保審查：如何避免費用被剔退•說明病人為什麼需要繼續住院（必須描寫病況；“improved”vs“improving”）。•藥物費用剔退約佔三分之一以上。其中絕大部分是抗生素！•醫師必須解釋數據的變化，說明為什麼用此抗生素、為什麼改藥。（利用健保局規定的重症項目）•解釋數據(data)的異常變化(目前病歷最常見、最大的缺點)。C（續）.如何避免費用被審查剔退•說明病人為什麼要做此項特殊檢查。•醫師要每天寫病歷，不寫就無當天的診療費。•詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。•目前抗生素費用剔除原因，大部已是因病歷書寫不夠詳細，看不出為什麼用藥、用此藥？為什麼改藥？而不是因為第一線用上管制性抗生素。•不太瞭解藥物療效，就要設法學習。C(再續).如何避免抗生素費用被健保剔退？呈現感染確實存在，必須經驗性使用抗菌藥。1.WBC異常增加。（有感染也不一定會增加）N:L??2.CRP異常增加。3.有發燒。（有感染也不一定會發燒）4.有其他症狀：例如咳嗽、濃痰、呼吸急促、等等5.有徵候：rales,redness,tenderness,swelling,etc6.其他：CXR、U/A、CSF、aspirates、培養等的檢驗結果如何？7.照相、繪畫！！每一、兩天詳細描寫徵候、症狀、數值的升降，改善惡化。用抗生素者，至少每五到七天記載需要繼續用藥的理由。換用抗生素者，一定要寫換藥的理由。D.防止醫療糾紛的紀錄文件•醫療品質的好壞只能從病歷記載看出。•主治醫師應該親自簽名以示負責。•要每天寫：週末、休假也要寫。寫完不能塗改。•一定要當天馬上寫—隔日寫算是偽造文書。（有糾紛、法院立即扣押病歷！）•書寫要清晰可讀。看不懂的字體，法院不接受。•詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。•下醫囑、特殊檢查、給藥的日期及時間點都要清楚。E.以後的調查及研究•住院期間相關重要病史不問清楚、沒做該做的檢查，這份病歷將來無法用來『調查』或『研究』。•Pastmedicalhx,familyhx,socialhx,都要完整、詳細、精確，不清楚就寫『不清楚』，不能寫『沒有』或『沒有幫助(non-contributory)』。•體表的變化、CXR、其他X-ray變化要繪圖或照相。住院病歷審查常見缺失本項目審查要點件數比率%跟上月相比出院診斷不可用縮寫，主診斷放前面，應與出院病歷摘要診斷一致，避免單一診斷20.59-0.21出院病歷摘要Hospitalcourse詳實記錄住院中重要檢驗、檢查、procedure、治療及反應50.88-0.72診斷不可用縮寫，檢查記錄標頭應刪除，Admissionnote若有修改應同步訂正20.59-1.01問題導向表註明問題「起」「迄」年月日，詳載病情變化，住院中出現的新問題應記錄9327.43-11.27TPRsheetTPR折線圖之上方詳載重要檢驗、檢查、procedure、照會、輸血等7321.53-5.37TPR下方空格詳載特殊用藥如抗生素/抗癲癇藥/類固醇使用天數(含劑量)3911.50-6.4醫囑單ClerkorInternorder有R或VS核簽，無重疊列印(應重印)，醫囑與時間明確5315.63+4.63開立order應於Progressnote說明Indication或理由113.24-1.66AdmissionNote主訴以片語簡單扼要記錄本次就醫最重要一至二個symptom/sign及其“duration”30.88-0.32Presentillness依症狀出現時序完整記錄，含外院/ER檢查結果、治療及反應，避縮寫41.18+0.38Pasthistory-詳載過敏史(不可寫NKA或Nil)、住院史、開刀史、慢性病史144.13-3.57Personalhistory-出生史、新生兒篩檢、生長評估(體重及身高百分位，三歲應量頭圍)164.72-10.786歲以下應”詳載”發育里程碑及疫苗接種記錄(不要用＋－表示)144.13-0.77應有Occupation(none,studentetc.)、Travelhistory、Currentmedication257.37-2.83Familyhistory-詢問是否有遺傳性或重大疾病或者與病童本次住院相類似症狀20.59-3.41應有ReviewofSystem，不要用＋－表示，寫no或negative，若positive另有描述102.95+1.35理學檢查記錄不要用＋－表示，寫no或negative，若positive時另有詳細描述51.47+0.27入院病人一定要有完整Vitalsign紀錄含TPR&“BP”，至少要有“簡單Neuro-Exam”277.96-7.54避免理學檢查與診斷不一致(如Herpangina卻無oralulcer紀錄)41.18-4.12紀錄檢驗及檢查結果，CXR及其它image應繪圖，並說明判讀結果3510.32+3.42Impression-應寫疾病全名不可用縮寫，最好二個以上，最重要的診斷排前面92.65-1.35Plan-分(1)Diagnostic、(2)Therapeutic、(3)Patienteducation。投予藥物要註明藥名、劑量、給藥途徑及頻率。175.01-5.99ProgressNote每日記錄含假日及出院日(病況不穩病人應多次)，並有前後連貫性之病情記錄113.24+2.44內容不可一再Copy&Paste每天都一樣，新的病情、檢驗、檢查之結果均每日更新144.13-7.67詳載主治醫師comments內容，包括診治、迴診教學、醫學倫理法律、全人醫療236.78-14.82Assessment由最可能之診斷寫起，不能只寫病名，應依每日病情詳述評估分析133.83-11.27轉入/轉出病人要有Acceptance/TransferNote；住院超過一星期應有WeeklySummary61.77-3.53詳載開立新醫囑之理由，照會及檢驗、檢查之Indication有記錄133.83-3.07CXR及image有繪圖表示並判讀，Procedure(如onendo、CVP、lumbarpuncture)應有ProcedureNote339.73+1.63藥物或處置(如輸血)之使用/改用/停用原因有完整呈現，病情及治療有記錄告知家屬102.95-1.45其他有「住、出院診療計劃書」，病人及醫師簽章完整(R及VS)，計劃內容詳實3710.91+4.01醫師簽章完整(R及VS)，VScomments有簽章，若修改有簽章並寫上西元日期164.72+1.52病歷經總醫師或主治醫師指正後，有重新將病歷修改(包括電子檔)144.13-8.47避免拼字錯誤、重疊列印、列印模糊不清；CheckList欄位填寫完整並自我查核8926.25+2.25本項目審查要點件數比率%跟上月相比出院診斷不可用縮寫，主診斷放前面，應與出院病歷摘要診斷一致，避免單一診斷20.59-0.21出院病歷摘要Hospitalcourse詳實記錄住院中重要檢驗、檢查、procedure、治療及反應50.88-0.72診斷不可用縮寫，檢查記錄標頭應刪除，Admissionnote若有修改應同步訂正20.59-1.01問題導向表註明問題「起」「迄」年月日，詳載病情變化，住院中出現的新問題應記錄9327.43-11.27TPRsheetTPR折線圖之上方詳載重要檢驗、檢查、procedure、照會、輸血等7321.53-5.37TPR下方空格詳載特殊用藥如抗生素/抗癲癇藥/類固醇使用天數(含劑量)3911.50-6.4醫囑單ClerkorInternorder有R或VS核簽，無重疊列印(應重印)，醫囑與時間明確5315.63+4.63開立order應於Progressnote說明Indication或理由113.24-1.66AdmissionNote主訴以片語簡單扼要記錄本次就醫最重要一至二個symptom/sign及其“duration”30.88-0.32Presentillness依症狀出現時序完整記錄，含外院/ER檢查結果、治療及反應，避縮寫41.18+0.38Pasthistory-詳載過敏史(不可寫NKA或Nil)、住院史、開