医疗安全与医疗缺陷管理的体会(刘)

医疗安全与医疗缺陷管理的体会云南省第一人民医院刘玉明引言安全便捷有效廉价基本要求实践性强探索性强高风险职业临床工作未知性大临床工作中不断追求的目标提高医疗质量减少医疗缺陷确保医疗安全窥避医疗风险医疗安全缺陷主要内容语言动作(行为)文字医疗安全缺陷泛指在医疗工作中医务人员不规范、不恰当的医疗行为。一、首诊到位与否是避免医疗安全缺陷的首要环节，而环节行为的品质是消除安全缺陷的首中之首。病人×××，女，19岁，发热1周，全身不适，2pm30，自行来院急诊就医。案例1处理10%gs1000ml，先锋霉素4g静脉滴注。终结处理协商赔款2向病人家属诚恳道歉1当天6pm30，急诊夜班医生查房发现病人已死亡，查验门诊记录，病人入院后未量体温、血压，未做心肺视触叩听的物理检查，未做血常规、尿常规、胸透、心电图等基础检查。1首诊医师缺乏基本的责任心，因此，病史询问、体格检查基本缺项。2首诊必要的各种实验室检查为零，严重缺项。3夜班医生查房发现病人已死亡，而白班医生根本没有发现，病人无任何抢救机会。该病人死亡主要是医院的责任，其中最主要是首诊医生责任心不强。医疗缺陷总结病人××，男，7岁，牙痛2天来院就诊，门诊记录患儿右上第6龋齿。案例2处理拔除次日患儿父母投诉，患儿被拔除的牙齿是右上第5，而右上第6龋齿仍留于口腔内。诚恳道歉，取得家属谅解补拔右上第6龋齿接诊负责医师书面检查123终结处理1拔除右上第6龋齿系实习医生操作，而带教医生未对拔牙术全过程进行有效监控，包括：确认龋齿，拔除术后止血检查等。2家属投诉后接诊医生、手术操作的实习医生竟然还未发觉。3此案例纯属带教医生责任心不强。医疗缺陷总结病人×××，女，40岁，突然下腹部疼痛2小时来院就医。处理1、5%gs1000ml，钾销唑2g、左克2g静脉滴注。2、留观。急诊印象1、急性肠系膜淋巴腺炎。2、急性阑尾炎？案例3积极组织相关科室会诊处置耐心向家属解释，取得家属谅解，纠纷化解12终结处理留观1天后病人疼痛症状无明显缓解，家属投诉。当即请院内妇科、生殖遗传科急会诊，并做相关检查，诊断为宫外孕，后转相关科室治疗后全愈出院。1接诊医生临床思维有待完善，未询问病人生育及月经时间。23未做相关妇产科方面检查，幸而对病人进行了“留观”，未造成漏诊。医疗缺陷总结该患者应在首诊时就考虑妇产科方面的问题，而未及时邀请妇产科方面会诊。以上3案例提示医生的责任心是首诊到位与否的关键医生的临床思维正确与否是首诊是否准确到位的关键二、医疗行为细节的正确与否是避免医疗缺陷的重要保证。案例1病人××，25岁，孕8周，有先兆流产症状，来院保胎治疗，住院后第5天11pm，突然发生抽搐，后经医院多方会诊治疗，顺利引产，病人好转出院。家属投诉2后续所有病人表现的一系列临床症状都是因为抽搐未及时处理所致，要求医院赔款36万元。1病人抽搐时未得到及时的处理。1、协商赔款共21万2、承诺领养一弃婴医疗缺陷总结12病人入院第5天11pm发生抽搐，认真调查当晚值班医生、值班护士，病人家属反映为事实。即值班医生称未听到值班护士要求处理病人的请求，而值班护士称请了医生，医生不起来。由此可见病人家属反映，病人抽搐没有得到及时处理是客观的。虽然病人经过医院多学科会诊，尤其是神经内科的积极治疗，耐心解释，可能病人先天患有脑部的疾患，但未及时处理病人是发生此次重大纠纷的主要原因。案例2病人×××，女，21岁，开放性颅脑挫裂伤，左侧颞骨线形骨折，观察颅内血肿入院，经神经外科抢救45天后，一般情况好，解除病危，备出院。出院前因“上感”，服用抗感冒药物，导致全身皮肤过敏，药物疹。神经外科邀皮肤科医生会诊，每日达3人/次之多，3天后病人症状无明显缓解，家属投诉。21查阅住院期间治疗医嘱病人发生药物疹后，虽然皮肤科、神经科均高度“重视”，每日会诊医生达3人/次之多，口服用药和注射用药总共达14种之多。神经外科治疗护理无重大医疗缺陷。12安排专门病房组织全院相关科室会诊，备齐过敏性休克各种抢救药物及设备（包括气管切开包等），每日对病人进行汇诊，积极抢救。指定皮肤科医生和神经外科护士长对该病人实行专医专护，指导病人按时接受治疗，由神经外科护士长专门为病人做皮肤外用药的治疗。根据专家会诊意见将所用14种药物进行调整、减化，减少过敏源。耐心解释病情，及时勾通变化，病人经抗过敏治疗半月后，纠纷化解，全愈出院。终结处理34医疗缺陷总结虽然皮肤科、神经外科对该病人情况均重视，但实际上每天有3人/次以上皮肤科医生会诊，但对病情解释各说不一，用药太多，而没有把握治疗的关键环节。皮肤过敏、药疹的病人、皮肤表面用药和护理是非常重要的治疗细节，不容忽视，需专科专业人员操作，而在之前此工作做得不好。由于会诊医师对病人病情解释各说不一，造成病人和家属心理巨大负担，给治疗和抢救带来了负面的影响。案例32.要求医院对该患者死亡负全责。1.在第1次胆囊切除后3月，再次开腹，胃癌已是晚期，做何解释。病人×××，女，68岁，慢性胆囊炎并胆囊结石，入某院，择期行胆囊切除术，手术顺利，术后7天出院。出院后3月患者再诉，上腹仍然不适，隐痛，消瘦，再次诊断“胃炎”入院。胃镜检查后诊断为胃癌，即行二次手术，但开腹后证实，病人肠系膜淋巴结、肝脏已有广泛节结，为胃癌晚期广泛转移，无法切除，病人术后半月死亡。家属投诉1、赔理道歉2、协商赔款1、胆囊切除术时，未按照手术程序进行腹腔探查2、手术记录不全终结处理医疗缺陷总结三、及时到位的告知与勾通是避免医疗缺陷的重要步骤。案例1病人×××，女，46岁，在正常体检时发现左肺下叶占位性病变，支气管镜活检，病理报告肺癌，入院。在我院行左下肺切除术，手术顺利，关胸前检查，发现病人右肺支气管漏气，纵隔内气肿，即行右侧支气管修补，打开纵隔，行气管修补过程中，进一步检查，发现支气管漏气的范围已经达到环状软骨，无法通过胸腔在向上做漏气的支气管修补。分析原因：支气管漏气可能是麻醉插管过程中造成的损伤，需要开颈做气管损伤修复。231立即报告王院长按王院长指示，如实恰当的向病人家属告知，麻醉插管过程中病人气管、支气管有损伤，需要开颈修补气管。取得家属同意后及时进行了气管修补，并对病人术后的各项医疗、护理行为进行有效的监控，严格防止其他并发症的发生。术后10天病人症状缓解，一般情况好，准备出院。出院前如实将气管损伤情况告知病人，取得病人谅解，嘱病人定期门诊治疗，病人满意出院，避免了纠纷。4处理案例2病人×××，男，80岁，腹泻发热，周身不适入院，入院后方得知该患者系“医闹”、上访“专业户”，曾多次反复在我市多家医院住院。病人除疾病以外，有相当程度的心理问题，在我们省市2家医院住院期间，因院方医疗行为“不慎”，先后2次赔尝了该病人数千元人民币，上级卫生主管部门也曾经通知过省市有关医疗机构对该病人的住院和处理要特别慎重，但我院病人多，有关医生没有重视此通知，该病人系市级医保病人，入院时首先碰到的是不缴纳应交的费用，同时对治疗、检查、护理等方面的医疗行为是多方挑剔，存在的重大医疗纠纷隐患。处置1、严格按医疗、护理程序办事。2、由科主任挂帅，对该病人制定了，一治疗一告知、一检查一告知、一护理一告知，并签字为证的措施。该病人首先觉得我院与其他医院不同，对他的疾病是重视的，治疗护理是及时的，告知是透彻的，让病人及其家属没有机会找到挑起医疗纠纷的借口。最后，由于病人患有严重的脊柱结核，科室劝其“自动出院”，并签字为证。病人出院后1周死亡，拖欠近万元医疗费1年后追回。以上2个案例，1例是医源性损伤，及时告知和有效的勾通以后，化解了医疗纠纷。另1例系“专业户”，通过及时有效的告知和勾通后，未给对方口失，避免了重大医疗纠纷，为医院挽回了损失。案例总结四、认真规范完善的病程记录，是避免医疗缺陷的法律依据。案例1病人×××，男，64岁，上腹隐痛3月，持续性锐痛1天入某院，各项检查就序后诊断为急性泛发性腹膜炎并中毒性休克，即刻行开腹探查术，术后第一诊断是胃穿孔并急性泛发性腹膜炎，术后第二诊断是中毒性休克，第三诊断是胃癌？（最后病理诊断是低分化型胃腺癌）术后一般情况差，水盐电解质代谢失衡，低蛋白血症，肺部感染，肝肾功能不全，多器官衰竭，抢救无效死亡。病人家属对在院期间的救治无异议，但遗体火化后病人单位来院查询手术记录，声称遗体骨灰内有手术“刀片”，医患双方认真查阅手术记录，病人行“开腹探查、胃穿孔修补、取活检、腹腔引流术”，观复前清点纱布、器械如数，手术记录已配合护士，环境护士记录一致完善，关于骨灰里有“刀片”一说，无法查证，耐心多方解释后终结此案。终结处理以理据争，纠纷化解案例2病人×××，女，17岁，右股骨终断闭合性骨折，入某院。做股骨牵引20天后，行右股骨髓内针固定，术中渗血多，曾用纱条填塞止血，术后1月出院，但病人伤口有窦道不愈，多次换药处理无效，再按期复查X光照片时，发现股骨断端骨皮质结构模糊，但骨痂生长良好。再次常规进行窦道换药处理时，偶尔发现窦道内有稍许丝缕状棉纱，即刻顺窦道探查，取出长条盐水纱1块，为当时填塞止血所遗忘。常规缝合创口，10天后痊愈，查阅手术记录，医生记录完善，护士记录完善，但遗留纱布为事实。123术者书面检查配合护士和环境护士书面检查。在进行多方协调后，取得家属谅解。肇事单位为患者安排工作，结案。终结处理案例总结1例可称为患者家属无端怀疑手术刀片遗漏，查无证据，经做解释工作，纠纷化解。另1例为典型的医疗责任事故，术者和手术室护士均有不可推卸的责任，虽手术记录完善，但遗漏纱布是事实，充分说明文字记录时没有认真按照医疗程序清点械具，酿成纠纷。国外数据统计统计情况美国1999年统计占7%英国1999年统计占11%澳大利亚2000年统计占16%其他国家及国内统计不详*根据以上国家的统计，可以揭示一个问题：医疗疏忽事件造成的死亡在医疗纠纷中占有很大的比例。而导致疏忽事件的主要原因是责任心不强。医疗缺陷，尤其是疏忽事件造成病人死亡，占医疗纠纷比例情况。体会与讨论有效的保证病人的安全有效的保证自己的执业安全=概念性体会医疗行为的细节不规范、不恰当首诊服务不准确、不到位现在医疗过程中常见的医疗安全缺陷直接导致医疗争议，造成医疗纠纷的重要原因医患勾通，医生与家属勾通的重要内容临床工作中，避免医疗缺陷的一个重要步骤及时有效的告知病情和医疗行为中的风险病历档案记载的重要性更不容忽视记录必须客观、详细、规范重要的记录必须由上级医师或主任审阅签字避免重大医疗缺陷的有效法律依据有效的学一些哲学、伦理学、法律乃至宗教等方面的知识。认真学习本专业、本学科的临床知识。每一个医务工作者都必须面对当前复杂的医疗环境和医疗市场，主动学习和总结避免医疗纠纷，窥避医疗风险的知识和经验，从而保证患者的医疗安全。学会应用医疗管理理论和有关政策法规。直接体现了一个医院的医疗品质，关乎医院的生存与发展医疗缺陷的发生率关系到病人的生命和社会的和谐直接关乎每一个医务工作者职业生涯的前途云南省第一人民医院刘玉明