医疗安全管理

医疗安全管理医务科曾思先2015年9月培训内容医疗纠纷防范和处理管理规定不良事件报告制度不良事件报告奖励办法医疗风险管理方案医疗风险防范控制制度医疗风险防范控制流程医疗风险重点科室、重点岗位、重点人群清单患者紧急风险预案患者参与医疗安全管理的规定医疗纠纷定责到人制度医疗纠纷防范和处理管理规定医疗纠纷的定义：是指医患双方对医疗机构的医疗护理行为和结果及产生原因、责任在认识上存在分歧而引发的纠纷。医疗纠分防范与处理分工：医务科：负责全院医疗纠纷的防范和监督管理工作，并负责医疗事故技术鉴定、医疗司法鉴定和医疗纠纷民事诉讼工作。医患关系办：具体负责全院医疗纠纷的接待、调查和具体处理工作。医疗纠纷的防范1、法律、法规、三基、职业道德培训：医务科应切实做好有关医药卫生法律法规、医院规章制度和全员“三基”知识的学习培训。医院每年至少举行一次全体员工的执业道德教育培训；2、加强医院内部质量安全检查：各行政职能科室要加强医院内部质量安全检查，尤其是医疗核心制度执行情况的检查，发现问题及时督促整改3、证据设施、设备的建设和投入：医院持续加强对医疗行为证据调取和保存设施、设备的建设和投入，全体医护人员应当熟练用办公室的语言录像谈话系统，针对有纠纷隐患病人的谈话，医生应报科主任，科主任应报告医患关系办将该谈话信息单独保存。医患关系办应当以科室分类，将需单独保存的信息至少保存2年；4、非工作日新入院的危重、疑难病人的处理：非工作日新入院C、D型病例或者出院病人，必须有科主任、责任主治医师或副主任以上医师亲自查房，提出诊治意见。非工作日有新入危重病人或科内患者病情变化时，科主任必须随叫随到，科主任外出时，应与责任主治医师做好衔接，责主应随叫随到5、召集会议预防讨论和纠纷：各临床科室每月举行一次医疗质量讲评会。医院每季度召开一次全院临床、医疗科主任例会。医院每季度召开一次全院投诉定责到科、定责到人讨论分析会。医院每年召开一次医疗纠纷定责到人讨论分析会。6、医院持续加强对医务人员医患沟通技能的培训工作；7、科室必须保证各种抢救设备处于良好状态，每台抢救设备均责任到人，科室必须将责任人标示在设备上，责任人应定时检查设备，对设备是否处于良好状态负责。8、从维护全局出发，各科室、各部门之间必须相互配合，严禁在患者面前诽谤他人、他科、他院，抬高自己等不符合医疗道德的行为；9、全体医护人员应当按照而我院《医疗告知文书规范签署管理规定》的要求认真签署好各种告知文书。10、纠纷苗头的处理：对于已经出现的医疗纠纷苗头，科主任必须亲自过问，决定下一步诊治措施，或者报告医务科举行院内会诊，科主任应亲自接待患者或家属，科内和院内其他科室医护人员不得随意接受咨询、解释病情。科主任应当尽量将纠纷控制在科室层面解决，科主任应按规定向医务科、医患关系办报告并要求科内医师按不良事件报告予以上报。医疗纠纷的报告发生医疗纠纷，当事医护人员应立即向科主任或护士长汇报，科主任或护士长应立即到位，及时了解情况，同时向医患关系办和医务科报告。发生重大医疗纠纷，医患关系办或医务科应当在接到报告后立即向值班院长或分管院长报告，同时派人赶赴现场组织调查，形成文字材料。医患关系办或医务科直接接待了医疗纠纷或投诉后，应当第一时间将情况报告给科主任或护士长。发生医疗纠纷紧急情况，医护人员人身安全或医院财产安全受到威胁时，在场的医护人员应当立即报告给医院保卫科，保卫科应该迅速派人控制现场，情况紧急时，在场医护人员也可直接报警医疗纠纷的处理医疗纠纷的处理实行主管院长负责制医患关系办工作人员应当热情接待患方的咨询和投诉，耐心听取患方陈述，认真做好笔录和解释工作，一般医疗纠纷由患方当事人、当事科室及医患关系办三方沟通协调，必要时有分管院长或值班院长出面与患方沟通协调。科室主任是医疗纠纷处理的第一责任人，本科室的所有医疗纠纷科主任必须到场参加处理，若以调解方式结束，协议上应当获得科主任签字认可。当事医护人员或医疗纠纷接待、处理人员应当告知患方有依法维权、复印病历、申请尸体解剖、申请医疗事故技术鉴定等权利。告知患方有遵守医院规章制度，维护正常医疗秩序的义务。严禁停尸闹事，打砸医院和伤害医务人员等违法行为。医患关系办或医务科协同科主任答复患方的咨询和疑问，通报院内讨论意见过后，如患方仍有异议的，应当告知患方有关医疗纠纷处理的程序，引导患方依法处理。医患双方协商解决医疗纠纷的，必须到医患关系办进行，双方代表人数不得超过4人。重大或者群体性医疗纠纷的处理：略医疗纠纷发生后，如媒体介入，医院实行统一的媒体接待工作：由宣传办核实、登记媒体工作者身份，由主管院长、分管院长或医务科主任接受采访。未经医院同意，任何医院职工均不得擅自接受采访或向网络发布任何有关医疗纠纷的信息。宣传办负责医疗纠纷网络舆情应对，发现网络上有质疑时，2小时内必须用图文、视频等资料还原事实真相。不良事件报告制度不良事件：指医疗机构及其医护人员在诊疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷、诊疗设备故障、院内感染、后勤管理等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害或者尚未造成明显人身损害和财产损失的事件。该类事件通常是不在计划中、未预计或不希望发生的事件。我院不良事件类别：包括医疗不良事件、护理不良事件、院感不良事件、药品不良事件、设备不良事件、后勤保障和纠纷投诉不良事件。每个临床和医技科室及职能部门每年年终统一打印不良事件报告目录并存档。不良事件实行网络报告、全部报告、主动报告和奖励报告的制度。1、网络报告制度：医院建立院内报告网络，各科室从内网进行上报，相应职能科室得到科室上报信息后进行确认，必要时应尽快赴现场进行调查，再从外网向卫生行政主管部门报告的制度。全部报告制度：医院内发生的所有不良事件，无论是否可能造成人身及财产损失，只要当事医护人员认为是非正常流程中的异常事件，哪怕当事医护人员对是否属于不良事件存疑时，均应当报告的制度。3、主动报告制度：发生不良事件后，当事医护人员必须主动报告，如当事医护人员未主动报告，科内其他知情的医护人员也应当报告，如经查实未上报者给予当事医护人员处罚的制度。4、奖励报告制度：每报告一例不良事件就给予一定奖励的制度。每报告一例不良事件给予报告人奖励20元。各科室科秘书和科室责护负责督促科室的不良事件报告、讨论、总结工作不良事件分级按照医疗、护理、药剂、设备等相应的国家分级标准执行。报告时限：1、无人身伤害不良事件：应当自事件发现之日起1天内，在内网上报有关信息。2、有人身伤害不良事件：应当自事件发现之时起1小时内，在内网上报有关信息。漏报、瞒报、知情未报：能追查到当事人的，处罚当事人100元，不能追查到当事人的，处罚科主任100元。上报流程：发生不良事件后，当事医护人员应当立即向科室主任、护士长和科秘书、科室责护报告；科秘书和科室责护督促当事医护人员在上述规定时限内在医院内网上上报相应职能科室。不良事件的处置：发生不良事件后，首先要积极地采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。当事医护人员立即按流程报告并做好记录，妥善保管好涉事的药品、器械及原始的病历记录。不良事件报告奖励办法每报告一例不良事件给予报告人奖励20元。医务科、护理部、药剂科、设备科、后勤科、院感科六部门有专人负责不良事件上报的统计，每月将统计的上报数书面交给评审办，评审办按本奖励办法造册奖励。全院不良事件联席会中，讨论不良事件报告制度执行良好的个人和科室，每季度确定优秀个人5人，每人奖励200元，每季度确定优秀科室2个，每科奖励1000元。医疗风险管理方案医疗风险评估及防控体系：医院质量与安全管理委员会领导下的院、科两级构成。科级：科室质量与安全管理小组负责；医级：医务科负责；医院质量与安全管理委员会：医疗风险评估及防控地最高管理机构。医疗风险报告流程发现医疗风险——向科主任及护士长、科室质量与安全管理小组负责人报告▷——科主任及时上报医务科——按不良事件报告程序填表上报医疗风险分三级预警一级医疗风险预警1.1未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作、术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书和知情同意书等，影响病案内涵质量的重要医疗文书内容；1.2未及时查房连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果；1.3在诊疗过程中，有一定缺陷，但无医疗缺陷后果；1.4各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无医疗缺陷后果；1.5其他未引起医疗缺陷后果，但有病人投诉的诊疗行为。二级医疗风险预警2.1超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作、术后记录等重要医疗文书，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；2.2非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；2.3三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉；2.4经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；三级医疗风险预警3.1经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故或人民法院判决承担侵权赔偿责任的案例；3.2由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；3.3由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的。医疗风险防控机制科室防控机制1.各科室必须建立医疗风险登记本。2.上级医师对下级医师随时进行检查3.科主任通过查房、病例讨论、检查病历等工作，对全科的医疗质量进行全面检查。4.科室质量与安全管理小组在科主任、护士长的领导下，每周检查医疗服务质量一次。5.对于严重医疗风险或差错科室必须及时上报医务科或护理部。医院管防控机制：略医疗风险防范控制制度1、事前防范，防患未然。2、落实院长、科主任两级责任制。3、医务人员依法诊疗，做到因病施治，合理检查，合理用药。4、院长办公会每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析。5、定期召开防范事故与纠纷的专题会议。6、建立健全医务人员违法违规行为的公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度。7、落实内部治安保卫安全责任制度。医疗风险重点科室、重点岗位、重点人群清单一、重点科室1、急诊科2、产科3、骨外科4、泌尿外科5、骨科6、肝胆外科7、普外科8、儿科9、妇科二、重点岗位1、急诊2、手术室3、内镜室4、ICU5、产房6、新生儿病房7、供应室三、重点环节1、围手术期管理2、危重病人管理3、有创诊疗操作4、输血与药物不良反应5、新开展的医疗技术四、重点医务人群1、见习生2、实习生3、进修生4、轮科医师5、住院医师五、重点患者1、低收入患者2、孤寡老人或者家庭不和睦的患者3、已有不满情绪的患者4、治疗或者手术效果不佳的患者5、治疗期望过高的患者6、病情告知中表示不能理解和接受的患者7、可能或已经发生院内感染者8、预交现金不足或者已经欠费的患者9、交通事故可能推诿责任的患者10、已经有纠纷苗头的患者11、特殊身份的患者患者紧急风险预案患者突然发生病情变化是的应急处理：①应立即通知值班医生。②做好抢救的准备工作。③配合医生抢救。④必要时通知患者家属。⑤某些重大抢救或重要人物抢救，应按医务科规定及时通知医务科或总值班。2、患者突然发生猝死时的应急处理：①发现后立即抢救，同时通知医生、院总值班。②通知家属。③抢救无效死亡，做好尸体料理，通知太平间将尸体接走。④在抢救过程中，要注意对同时患者进行保护。3、患者有自杀倾向时的应急处理：①发现患者有自杀念头时，应立即通知值班医生及科主任。②向上级领导汇报③没收锐利器具，锁好门窗，防止意外。④通知家属，要求24小时陪护，不得离开⑤详细交接班，在病历中做好记录，同时关心患者，耐心做患者心理疏导，准确掌握患者的心理状态。4、患者自杀后的