医疗纠纷和病人安全

直面医疗纠纷乱局——医疗风险控制和病人安全改进医患关系之现状2009年的“黑色六月”产妇意外死亡，院长遭痛打事件骨科手术损伤，副院长被杀事件拒开虚假证明，医生被捅五刀怀疑被注“毒药”，护士遭割喉附件南平医患激烈冲突事件（罕见的医生静坐示威）另一个版本的“黑色六月”护士搞错降压药与维生素Bco，一名新生儿死亡，另一名生命垂危肾脏肿瘤患者术中好肾被切，试图隐瞒实情遭举报11岁患儿做增强MRI注射造影剂后发生急性过敏反应死亡55岁患者插胃管过程中死亡骨科手术中患者心脏意外死在手术台上职业提示医患关系是伴随医生职业生涯的永恒主题现时医患关系处理更加复杂和重要医患矛盾冲突有内因和外因医疗水平和医患关系水平并不完全同步了解和规避医疗风险、学会医患沟通对所有医务人员都是至关重要的挑战医疗风险之所在（一）医学的发展进步产生风险医疗风险——医学发展之影响Ⅰ.技术层面技术自身安全性愈发展愈降低Ⅱ.管理层面医疗体系组织工业化的风险Ⅲ.心理层面社会公众心理期待值的变化技术层面医学是存在安全缺陷的技术（三个来源）医学是面临急迫应用需求的技术（缺陷累积效应）医学之能力愈强，其安全性愈低统计数字≠当事人的主观感受医学技术进展常常是以牺牲安全性为代价管理层面现代医疗的工业化组织管理模式医务人员和病人都置身于庞大的流水生产线分工精细影响到医务人员的思维方式工业化组织产生工业化风险（识别错误、院内感染威胁等）心理层面医学技术正进展到使得公众心理期待发生变化的时期社会公众对医学的心理期待高于医学的实际水平期待利益的丧失可能会引发纠纷矛盾（二）社会变革之影响医疗风险——社会变革之影响Ⅰ.社会模式转变法治社会中权利意识的膨胀Ⅱ.医患模式转变从“善良家父”到“权责对等”Ⅲ.经济模式转变高医疗成本可能诱发矛盾风险社会模式转变法治社会的特点是权利意识的觉醒和膨胀高权利意识——低容忍一定条件下产生的社会信任危机医患关系是最依赖信任感的关系医患模式转变“善良家父”医疗模式的特点向“权责对等”医疗模式转变医疗业者和患者都面临角色转换的适应问题处理不当可能导致矛盾爆发（尤其是知情同意纠纷）经济模式转变现代医学发展建立在高成本高投入基础上社会保障欠缺会导致患者负担过重成本患者的不堪重负会以某种方式转化为医疗纠纷医疗业者的经济动力可能影响医疗风险（三）法律制度之影响医疗风险——法律制度之影响Ⅰ.证据规则举证责任分配与法律归责原则Ⅱ.赔偿标准生命价值与职业风险Ⅲ.对手策略诉讼对手的策略影响医疗业者的行为证据规则什么是“举证责任”在大陆地区正在实行的“举证责任倒置”“过错推定”归责原则明显增加医疗业者的风险举证责任分配影响医疗业者的行为习惯赔偿标准生命无价，健康无价医疗损害赔偿标准必然呈现明显上升趋势医疗业者的职业风险和医疗经营者的经营风险加大高风险医疗面临抉择对手策略医疗界将愈发需要面对更专业化和更成熟的诉讼对手诉讼对手对医疗行为的影响力可能大过立法者诉讼是证据之战，不完全是医学理论之战对手着力进攻的软肋就是我们最需要改进的地方医疗风险如何防范（四个最需要引起注意的问题）1、医疗资质问题（一）无执业资格医生行医问题存在隐患从未取得资格证书的长学制医学生可能取得资格证书的在读硕士、博士研究生在住院医师培养基地工作的住院医生从事工作第1—2年尚未拿到执业证书的住院医师（二）超范围行医的问题需引起重视超范围行医的问题属于法律制定上的考虑不周，临床界限不清，有可能授人以柄资质欠缺实例新毕业医生、研究生的资质问题（急救车无医疗差错却赔偿30余万）医生从事工作与执业范围是否相符问题（医生调岗是否办理执业范围变更）实习护士操作引发的问题2、病历书写问题病历文书正在从纯粹医学文书向医学法律文书转变许多原来旧的思维方式和习惯做法必须改变1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）2、查房记录很重要是划分责任的文书部分地区强制要求查房者签字不同医院管理模式下查房的法律价值不同规范化如实记载查房记录3、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了4、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿病历书写中常出现的问题1、病历中关键内容的杜撰和改写一份改动的手术记录=13万赔偿一个提高效率的小聪明=？病历书写中常出现的问题2、病历的盲目“整理”一例60万标的医疗诉讼案件中的突发状况——所有病历被指责为伪造两份不同的病程记录优秀的医学文件——灾难性的法律文书病历书写中常出现的问题3、病历内容的内在矛盾（医护协调至关重要）4、病历中存在的大量笔误（责任心问题）5、病历内容的缺失举证责任倒置对病历书写的要求1、病历必须完整，不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失2、病历必须唯一不允许出现两份内容不同的病历资料3、病历必须一致不允许出现对同一事实的矛盾记载4、病历可以正常改动但不得涂盖5、病历应当尽可能充分举证责任倒置对病历保管的要求1、病历丢失的防范——示踪系统，病历车2、针对盗抢病历的处理措施——报案3、特殊病历特别保管——限制借阅权限4、门诊大病历的争议关于病历的若干实际问题（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）1、病历复印问题主观病历和客观病历的区分复印和封存的方法医院内复印和在法院复印的区别运行中病历可以复印吗？病人要求封存病历原件怎么办？病人长期不拆封怎么办？谁有权复印他人病历？2、病人请假离院的病历记载问题原则上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”的法律价值最可靠的记载方式3、使用外购药品的病历记载问题原则上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署“一切责任自负”是不够的注意病历中要体现出对药品的形式审查4、尸检交待和建议的病历记载问题尸检交待过程要在病程中记录请患方签字确认是否尸检患方拒绝签字怎么办？——如实记录，双签字在医疗纠纷受理告知书中体现5、电子病历和机打病历问题真正的电子病历和电子签名还很遥远机打病历不能降低要求绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许拷贝病历打印错误的处理问题3、知情同意问题为什么要强调知情同意问题社会模式从“家长型”向“人权型”转变医疗模式从“善良家父”模式向“权责对等”模式转变医学技术的双面性使得知情同意问题更加突出手术同意书理解上的问题对《手术同意书》的法律认识的两大误区1.《手术同意书》是手术风险和责任由医生转移给病人的证明法律冲突：法定责任不能协议免除2.《手术同意书》是医患双方之间的合同法律冲突：合同法第53条的规定结果：使《手术同意书》在司法诉讼中丧失或降低证据效力，医生因举证不能而面临败诉风险手术前签署知情同意书的真正意义手术——结果圆满——结果不佳——医生有过错——医生无过错——有知情同意——无知情同意案例1.二间瓣换瓣手术术中扩大手术范围，术后10天病人死于心律失常知情同意书的法律性质1.手术知情同意书是医院和医生向患者一方履行了如实告知义务的书面证明文件2.手术知情同意书是患者或其家属行使决定权（选择权）（同意权）的形式3.手术知情同意书是患者或其家属因行使权利而需承担责任的书面依据知情同意书的组成知情同意书由两个方向相反的单方向文书拼接而成1、医方将信息向患方的单方向告知2、患方做出决定并向医方单方向授权知情同意书貌似合同但绝非合同知情同意书的内容是不是霸王条款？手术知情同意书的制作1、名称上使用《手术知情决定书》或者《手术志愿书》更为妥当2、内容上由风险告知和决定权行使两部分组成3、风险告知部分要告知做手术的风险，也要告知不做手术的风险4、决定权行使部分要有决定手术授权委托的部分，也要有拒绝手术声明的部分5、注意签字人的问题北京协和医院目前的《手术志愿书》文本风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：…………如果不进行手术，患者可能面临的风险是：…………北京协和医院目前的《手术志愿书》文本手术操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择此项手术（治疗），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我施行此项手术（操作）。北京协和医院目前的《手术志愿书》文本手术操作拒绝声明部分经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字声明。由谁签署和如何签署的问题1、要求签字人在书写“我做以上声明”字样后签字2、签字人原则上是患者本人，家属可以但并非同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委托代理人作为家属签字例2.错误理解的知情同意一起术中情况发生了变化的卵巢手术例3.伪知情同意新生儿脑瘫引发的知情权诉讼例4.被替代的知情同意痴呆者的正常子宫能否切除福利院事件医院在知情同意方面应当采取的具体措施强调知情决定的法律价值，使医务人员对知情决定的法律风险有充分认识改进和补充知情决定文书更重要的是医务人员要表现出对患者关怀理解上的权利尊重，要强调医患之间内在的心理沟通，避免只注意文书签字不重视患方感受的情形讨论篇1、权利的顺序问题（谁来签字）（1）具有完全行为能力的患者本人是绝对的第一权利人（本人意志可以排斥任何人）（2）患者欠缺行为能力或因故不能表达意志时，其指定的代理人或者法定的监护人是权利人（3）患方无人签字情形的处理（合理推定原则）案例5.手指被丈夫切断的患者因家属拒绝未能手术的案例《医疗机构管理条例》第33条（1994年）第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。《医疗事故处理条例》第11条（2002年）第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。2、家属之间意见分歧如何处理（1）如属于保护性医疗未告知本人病情，家属对治疗的意见又不统一时，则只好向本人披露真实病情并征求本人意见为最终意见（2）本人因故不能表达意见时，则根据家属的顺位顺序，高顺位家属的意见排斥低顺位家属的意见（3）如分别持不同意见的家属顺位相同，则医务人员有权选择任何一个他认为合理的意见案例6.乳腺癌患者做不做化疗的争执3、患方做出明显不合理选择怎么办（1）进行二次告知，重新征求意见并记录（2）如果是患者本人做出明显不合理选择——一般只能尊重患者的意见（例7，例8）（3）如果是患者的监护人做出的不合理选择——鉴于其违法在先，不必听取其意见（例9，例10）4、“放弃医疗”的处置【大前提】预后差，疾病恶化进程难以根本逆转不违反最基本的伦理道德观念两种容易处理的情形尚未采用的风险性医疗措施，家属签字拒绝（如放弃使用呼吸机机械通气）间断采用的医疗措施，家属签字