国际民航组织安全管理系统(SMS)课程讲义2–Anyfield

国际民航组织安全管理系统（SMS）课程讲义Nº2–Anyfield机场事故Contents一、事件经过二、原因分析2.1调查结果2.2小组讨论2.3建议逻辑结构三、表格填写前言阅读事故有关文本小组讨论文字编辑PPT制作工作流程调查分析+合理建议+整改=安全一、事件经过一、事件经过IntheearlyhoursofanautumnMonday-morning,atwin-enginedjettransportwith5crew-membersand63passengersonboardwhileinitstake-offrunatAnyfieldAirportcollidedwithasmalltwin-enginedpropeller-drivenaircraft,withonlyasinglecrew-memberthathadintrudedthedeparture-runway.Bothaircraftwereseverelydamagedasaresultofthecollision.Thesubsequentfiredestroyedbothaircraftandwasthedeath-causeformostofthepassengers.在秋季周一早上凌晨，在Anyfield机场1一架双引擎喷气运输机5名机组成员和63名乘客，在其起飞运行时与一个侵入离场跑道的只有一个机组成员的双引擎螺旋桨小飞机相撞。这两架飞机由于碰撞遭到严重破坏。随后的大火烧毁了飞机，同时造成大部分乘客死亡。一、事件经过AnyfieldAirportisamedium-sizedairport,withasinglerunwaywhichcanbeaccessed(orvacated)byanumberofintersections.Itisacontrolledaerodrome;thecontrol-towerislocated400metersnorthofthemiddleoftherunway.Traffic-numbersareontheriseasquiteafewcommuter-typeairlineshavestartedoperatingtoandfromAnyfield.Anyfield机场是一个中型机场，一条跑道连接着一些十字路口（或腾空）。这是一个管制机场，控制塔位于距北跑道中间400米的位置。由于不少通勤型航空公司已开始来往于Anyfield，Anyfield交通流量逐渐上升。Althoughtheairportisinaregioninwhichseveralfoggydaysayeararecommon,itisnotequippedwithaSurfaceMovementRadar(SMR),nordoesithavespecialtaxiway-lightingfacilitiesforuseunderlowvisibility-conditions.虽然机场处于一年中雾天很常见的一个地区，但是它并没有配备地面活动雷达（SMR），也没有特殊的滑行道照明设施供低能见度条件下使用。一、事件经过AirTrafficControlatAnyfieldisslightlyunderstaffed,butsofaritwasnotthoughtnecessarytoimposerestrictionsonoperationstoandfromAnyfield.Thereisadiscretefrequency(GroundControl)tohandletaxiingaircraft.空中交通管制在Anyfield是略有不足，但到目前为止，并不认为需要加强对于在Anyfield运行的限制。有一个离散的频率（地面管制）处理滑行的航空器。Atthetimeofthecollision,theaveragevisibilitywasaround700meterswithfog-banks,whichisjustsufficienttoallowthetower-controllertoseethemiddlepartoftherunway.Thecontrollers'viewattheintersectionwheretheintrudingaircraftenteredtherunwayhoweverwasobstructedbythenewlyconstructedextensiontotheterminalbuildingatAnyfieldAirport.在碰撞时，伴随雾的坡度，平均能见度约700米，这是恰好足以让塔控制员看到跑道的中间部分。新建成的Anyfield机场候机楼扩展出来的部分在阻挡了控制员的视野，正好是侵入跑道的飞机进入跑道的位置。一、事件经过TheAirTrafficController(ATCO)wasaveryexperiencedcontroller.HehadbeenworkinginATCformanyyears,atseveralmajorfacilities,andhadbeentransferredtoAnyfieldtoactasanOJT-instructoronlyeightmonthsbeforethedateoftheaccident.空中交通管制（管制员）是一个非常有经验的控制员。他曾在ATC工作多年，在几个主要管制中心，在意外发生日期仅8个月前被转移到Anyfield作为OJT-指导员。Atthetimeofthecollision,theATCO1wasaloneinthecontrol-tower,ashisAssistant/GroundControllerATCO2–offarlessexperience–hadbrieflylefttheTWRtoansweracallofnature.Theywerebothcompletingtheirthirdconsecutivenightshift,hadcomeondutyat22:00hoursthepreviouseveningandwereduetoberelievedwithinthirtyminuteswhentheaccidentoccurred.碰撞时，ATCO1独自一人在塔台，作为他的助理/地面管制员ATCO2-远不如ATCO1经验丰富-曾短暂离开塔台上厕所。他们都完成他们的第三个连续夜班，由于已经从前一天晚上22:00值班到现在，在事故发生时30分钟内就可以换班。一、事件经过Thecrewofthejet-aircraftwasexperiencedoperatorstoandfromAnyfield.Fromtheirpointofview,onthemorningoftheaccidenttherewasnothingunusualinthewaytheirflightwashandledbyATC.Theytaxiedtotherunwaywiththeextracautionrequiredbythefog-conditions,andafterbeingclearedfortake-offtheymadecertaintheywerelinedupcorrectlyontherunway-centerlinebeforeapplyingtake-offpower.喷气飞机的机组来往于Anyfield的经验丰富。从他们的角度来看，事故发生在早晨，在ATC航路上没有不什么正常。他们在的雾条件下格外小心地滑行到跑道，获得起飞许可后，在提出申请前起飞推力之前，确认他们在跑道中心线列队正确。Thepilotofthetwin-enginedpiston-drivenaircraftwasunfamiliarwithAnyfieldAirport,havingbeensentthereatshortnoticetocollectanaircraftthathadtodivertintoAnyfieldtwodaysearlierforweather-reasons.双引擎活塞式飞机的飞行员不熟悉Anyfield机场，被送到那里去短时间内接收两天前由于天气原因不得不转飞到Anyfield的一架飞机。上厕所回来发现联系不上小飞机双引擎螺旋桨小飞机（误入跑到）一架双引擎喷气运输机（正起飞）管制员1管制员2同时进行管制和地面两席位的工作在预计移交时间发现运输机一直无应答。上厕所前给小飞机发布滑行指令消防队救援车辆由于不清楚事发的准确地点，和雾天通行困难赶到现场时面对的是几乎烧毁完全的飞机残骸。一、事件经过跑道相撞他没有从他能看到的那部分跑道观察到离场的喷气飞机二、原因分析2.1调查结果2.1调查结果AlthoughATCO1wasveryexperienced,hehadonlyworkedalimitednumberofsolo-shiftsinAnyfieldTWR.HavingvalidatedhisTWR-ratinginearlysummer,hehadbeeninvolvedingivingon-the-job-training(OJT)instructiononmostofhisshiftsafterthat.Asaconsequenceofthestaff-shortagehewasrequiredtoworkhisshareofnightshiftslikeallothercontrollers.TheshiftinwhichtheaccidentoccurredwasonlyhissecondwherehehadworkedatAnyfieldTWRunderfoggy/lowvisibilityconditions;thefirsthadbeenthepreviousnight,whentherewashardlyanytrafficasitwasthenightfromSaturdaytoSunday.虽然ATCO1是非常有经验的，但是他在Anyfield塔台独自工作的次数很有限。在初夏他才验证的塔台管制评级，在那之后，他在大部分的换班后参与到在职培训（OJT）指导工作由于人员短缺，他被要求必须像所有其他管制员一样值参与夜班工作。在该事故发生时仅仅是他在Anyfield-TWR的班次中，第二次遇到雾/低能见度条件。第一次是在前一天晚上，当时几乎没有任何交通，因为那是在周六到周日的晚上。2.1调查结果AnumberofyearsagotherehadbeenanincidentatAnyfieldinvolvingrunway-intrusionbyavehicle,undersimilarmeteorologicalconditionsasinthiscase.OneoftherecommendationsatthattimewastheinstallationofaSMR,togetherwithstop-barsatallrunway-intersections.Theauthoritiesdecidedthatinviewofthelimitednumberofdays(withfog)thatwouldwarranttheuseofaSMR,thebenefitofhavingaSMRdidn'tmatchthecostsofhavingoneinstalled.Thesameappliedfortheinstallationofstop-bars,butinlieuofthose,paintedsignshadbeenputinthegrassnexttotherunway-intersections,informingthosewhonoticedthemthere