2023医保基金监管工作范例（4篇）

1/252023医保基金监管工作范例（4篇）【参阅】此篇优质文档“2023医保基金监管工作范例（4篇）”由网友为您精心整理分享，供您参考阅读之用，希望对您有所帮助，喜欢就下载分享吧!2022医保基金监管工作【第一篇】基本医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，事关国民健康保障，是构建和谐社会、实现“中国梦”的重要支柱。医保基金作为广大人民群众的“救命钱”和医保体系的核心构件，能否有效监管和安全运行是基本医疗保险事业可持续健康发展的根本基础。我市历来非常重视医保基金的监管工作，为进一步完善医保监管体系，提升我市医保基金监管水平，落实2013年各级纠风工作关于加强医保基金监管的实施意见，市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）成立了以局纪检组长丁力妍为组长的医保监管课题调研组，抽调系统内相关部门负责人，并邀请市纠风办有关人员参加，以“善己有、学人长、探新路、求提升”的思想，对我市医保基金监管工作进行深入调研和全面评估；同时考察学习国内医保监管工作中走在前列的上海和苏州两市同行业部门，吸取其先进经验和优秀做法，进而探索我市医保基金更加安全运行的健康路径。一、我市医保建设情况分析厦门市基本医疗保险体系于1997年7月启动城镇职工医2/25疗保险制度改革以来至今，已建成了辖区内全民覆盖、保障水平国内前列、基金运行安全平稳、体系建设特色显著，被国家人社部肯定推广的“厦杭医保建设模式”。我市基本医疗保险的市级统筹、门诊统筹、城乡一体化及大病保险等特色，凸显了厦门基本医疗保险制度建设的优势亮点,市级统筹实现了全市所有人群的医保全覆盖，基金管理一体化，医保待遇均衡化；门诊住院统筹使参保人小病无忧，大病不愁，全面兼顾了基本医疗保障的需求；城乡一体化统筹打破了城乡二元结构界限，消除了城乡医保板块间的壁垒，实现了城乡居民“同城同权同待遇”；大病医疗保险为避免参保人重症致贫、重症返贫提供了有效的防范。1、不断健全医保制度，实现了所有人群的全覆盖。从制度和机制上为在厦门居住生活、工作和学习的每个境内外公民进入基本医疗保险范围提供保障，全市医保参保人数从1997年医保改革启始的20余万人发展到目前的286万余人。伴随参保人数剧增，医保事务日渐繁多，所需医保服务量大增，医保服务和监管工作人手不足等问题越来越严重。2、基本医疗保障水平不断提高。(1)医疗费用报销比例不断提高.(2)支付封顶线不断提高：2012医保年度职工医保综合保障水平从26万元提高到50万元、城乡居民医保达到45万元。(3)逐步降低医疗费起付标准：城乡居民医保门诊起付标准从1000元降为700元；在职职工门诊起付标准从元降为1500元，退休人员门诊起付标准从元降为600元。(4)在全国3/25首创“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元政策”(5)在全省率先建立了医疗保险健康综合子账户，从原先只“保个人”向“保家庭”的综合保障功能延伸。随着医保支付比例和最高限额不断提高，个人自付比例不断减少，一些别有用心的人通过医保基金获利的空间也在增大。3、不断提升医保服务的便捷性。为了充分提高医保服务的可及性，建成了城乡兼顾、纵横交错、方便参保人就近就诊的基本医疗保险服务网络。纳入医保定点服务的医保定点服务机构，从1997年的29家，发展到现在的178家,其中包括14家三级医院、18家二级医院、144家一级及以下医疗机构、定点零售药店554家；从只有公立医院，到目前有89家民营医疗机构纳入到医保定点网络中来。2013年9月，海沧、同安等岛外四个区的45家乡村卫生所纳入医保网络接入，边远农村居民参保人也实现了在家门口即可享受医保服务。所有参保人可以在任意的时间内，自由选择全市任何级别的定点机构看病就医。医保网点的数量的剧增，带来的不仅仅是参保人的方便，同时带来医保监管工作时效性和可及性的压力。一方面，提供医保服务的单位数量的增加和布局的广泛，意味着需要监管的对象的增加和工作量的增加；另一方面，医保网点的密集和不限点、不限时、不限次的刷卡使用，也给违规者流窜作案提供了机会。4、医保信息化服务建设理念不断创新。建设统一、高标4/25准的医保信息系统，实现参保人员一卡通即时结算基本医疗保险费和大病保险即时赔付，参保人员不再需要先行垫付医疗费用，看病结算更加便捷。实行即时结算的付费方式以来，一些利益熏心的定点服务机构利用这一便利作为牟利空间，集中收卡、串刷套刷侵蚀医保基金。5、各司其职、各负其责的医保基金运行模式安全有效。我市医疗保险基金运作模式为地税部门申报征缴、人社部门使用管理、财政部门监督管理。三个部门各司其职、各负其责，同心协力做好基金安全运行环节中的各项工作。目前的模式由于三方分开运作，缺乏一个集中整合、全面及时监控基金运行情况的管理体系。二、我市医保监管工作情况评估在医疗保障水平越来越高的同时，医保基金的安全问题也日益凸显。个人自付比例小、报销比例高、报销金额大，给了许多心术不正的人从中牟利的巨大空间；医保网点密集、使用社会保障卡即时结算毋需垫付费用的方式，本意是提供方便快捷的医保服务，但却给了利益熏心的人大肆违规套取医保基金的机会。近年来在查处医保违规案件的过程中，发现医保基金受到了侵蚀，基金安全受到了严重的威胁。（一）医保监管工作的主要措施从医保事业发展伊始，我市就非常重视医保基金的安全监管工作，并采取以下措施来保障基金安全。1、制定医保法规和管理性文件5/251999年制定的《厦门市城镇职工医疗保险暂行规定》是我市最早的医保规范性文件。目前我市医保制度主要由《社会保险法》、《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府108号令）等法律法规，以及《定点医疗机构医保服务协议》、《关于医疗保险违规行为行政处罚自由裁量权执行标准》（厦劳社【2009】284号）等规范性法律文件组成，对医疗机构和零售药店的医保定点资格准入管理、医保费用结算、参保人医保待遇、社会保障卡使用等方面都有相应规定，构建了医保工作正常开展运行的制度基础。2、医保行政监督管理(1)实行“网上申报、专家评审、社会监督”的定点准入制度，保证评审过程的透明性和结果的公正性，确保了准入的医保定点服务机构的水平和质量。(2)联动开展明察暗访。市人社局纪检监察部门联合市纠风办、市社保中心、市劳动监察支队等部门不定期对医保定点机构进行暗明察访，发现医保违规行为立即查处，最大程度震慑不法医保机构及参保人员，保障基金安全。(3)建立会计师事务所专项审计医保服务定点机构医保费用的长效机制。每年末公开招标专业会计师事务所，借助专业审计力量有效监督定点机构对医保基金的使用。4不断完善年度考核机制。每社保年度末对全市医保定点机构进行年度考核，考核指标统一、操作过程透明、评分标准量化、考核结果公开并与医疗费结算支付相挂钩。有效地促进6/25了定点机构自觉加强内部管理，规范自身服务行为。3、医保协议管理1建立医保网上现场预警稽核工作机制。利用我市社保信息系统建设优势，以医保刷卡数据库为基础、医保业务工作系统为平台，开发专用的医保定点机构医保费用预警稽核软件，对定点服务机构的医保服务行为进行网上监管，对全市医保医疗费用的宏观运行态势进行监控，预警异常现象；同时开展常态化的现场巡查，对疑点明显的医保定点服务机构进行和现场稽核和联合稽查，及时查处医保服务违规行为。由于我市定点机构数量多、医保违规行为复杂，排查分析专业要求高，而目前的人手不足，现有人员身兼多职，专业监管工作的连续性和专注性难以保证，制约了预警和稽核查处工作的有效开展。2实行医保定点机构服务人员实名信用制管理。将监管工作着眼点由定点机构向定点机构向其科室及其医保服务人员延伸，在全市各定点机构开展科室、人员实名申报及医保服务人员，尤其是医生、收费人员的实名信用记分制管理，把提供医保服务的关键人员的信用与其行为挂钩，进行有效约束。实名信用记分制的实施一方面需要完善全市的医保服务人员信息数据库，另一方面也有赖于监管部门的日常巡查工作。只有两者相结合，实名信用记分制工作才能起到真正的监管效果。但目前监管工作人员的缺乏，日常巡查工作无法定期开展，使得实名信用制管理的实施面临不小的困难。（二）目前我市医保监管工作存在的问题和不足7/25目前，虽然我市医保监管体系建设基本保证了医保基金安全的需要，但面对医保违规行为日益复杂化、专业化、集团化升级，已显现出体系自身和运行机制的问题和不足。1、无专业化专职监管队伍、与医保规模相比监管力量严重不足与近年来迅速发展的医保事业相比，医保工作人员数量严重不足，工作中常常忙头不顾脚，造成了不利的影响。虽然很多监管措施在全国来看也是非常先进的，但由于人手严重不足，先进的措施也难以取得好的监管效果。同时，我市至今仍没有形成一支专职医保监管队伍，难以适应目前医保违规行为的复杂化趋势。并且极其缺乏具有医疗知识背景的专业监管人员，无法应对越来越专业复杂化的医保违规行为。2、存在“调查取证难”的问题、末端监管弱化不足由于追求不当利益的定点机构同参保人合谋串通，医保违规行为具有隐匿的复杂性，而现有的医保监管手段缺乏强制力，始终存在“调查取证难”的问题，医保服务末端监控弱化不足，影响了对医保服务行为进行实时监管的工作开展。三、考察地监管工作经验鉴析他山之石、可以攻玉。为了吸取其他城市医保监管的先进工作经验，提升我市医保监管工作水平和能力，课题调研组赴上海和苏州两地进行了为期5天的考察，对两地医保监管工作进行了调研。通过梳理调研材料，总结考察学习的经验，课题组认为有以下几个方面的做法值得我们借鉴学习。8/251、创新思想理念上海与苏州两地都树立了“大社保”理念和风险防范意识，提出“制度加科技”模式，建立多部门联动和责任机制，着力打造抓两头（收、支）与抓中间（存、流）并举的“立体化、全过程、无缝隙”的基金监管体系。2、建设完善的医保监管制度上海市于2010年5月1日起以政府规章形式发布实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》及《实施细则》，此举在医保监管制度建设方面有了新突破，填补了我国在这一领域的法规空白，医保监管法律体系得到了进一步的发展和完善。苏州市对定点医院、定点门诊医疗机构、定点零售药店分类型制定管理办法，针对性更强，对监管工作的指导作用更大。完善的医保监管制度，是医保监管工作的基础，有了这个基础，医保监管工作才可做到有章可循，对医保违规行为起到预防和震慑作用。3、制定科学的医保规划上海市有人口2000万，市区面积平方公里，各级定点医疗机构和定点零售药店分别为526家和490家（全市药店计3000余家）。上海专门请复旦大学的规划设计院进行全市医保定点规划设计，统筹分布全市定点医药机构，对一个区域范围内的定点医药机构数量有具体的规定，杜绝了医保机构药店“扎堆”的现象；对设置定点医药机构的条件做了明确的规定，坚持宁缺勿滥、优胜劣汰、有序发展。9/25科学的规划布局，即是医保事业健康发展的必要条件，也是根绝定点单位恶性竟争，违规膨胀的约束器。科学的规划和合理布局，可以使定点单位有充分正当作为的空间，减少其因生存发展需求获取非法利益的恶性冲动，进而提升医保基金的安全性。4、建立专业化专职医保监管机构上海市人社局涉及医保业务的处室主要为医保支付处和定点医疗监管处（负责全市的医保监管工作）。同时人社局下设医保事务管理中心承担经办服务和结算支付管理；医保监督检查所受局定点医药机构监管处委托（非授权），负责承担基本医疗保险监督检查的具体实施工作，是专门设立的医保监管专业化专职机构。专业化专职化监管队伍的建立，是医保监管工作顺利开展的有力保证。专业化专职队伍可以极大增强医保监管尤其是专业性方面的力量，打击医保违规行为特别是针对复杂的专业性强的违规行为更有力度，从而有效的保障了医保基金的安全。5、制度与科技相结合建设基金监管体系2007年以来，上海市吸取“社保案”的教训，积极探索运用“制度加科技”的预防腐败新机制，结合工作实际，建立了社会保险基金网上实时监管系统，实现将人社局涉及管理的11项社保基金和4项相关公共资金全部纳入网上实时监管系统的工作目标，确保社保基金的运行安全。至2012年底，纳入“