杜邦安全事故管理

安全分享2课前议程介绍欢迎辞紧急疏散警报和通道介绍安全分享课程行政安排和议程学习材料介绍人员互相介绍3内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享1.所有安全事故都是可以预防的2.员工参与安全活动是关键3.管理层对安全直接负责4.所有安全隐患都是可以控制的5.安全工作是聘用的条件之一6.管理层必须参与安全审核（主要是安全观察与沟通）7.员工必须接受安全培训8.发现的安全隐患必须及时纠正9.良好的安全创造良好的业绩10.工作外的安全和工作中的安全同样重要杜邦的安全原则内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享什么是事故？事故的定义事故是任何会造成或已造成以下狀況的事件：受伤或生病财产损失环境影响对大众不良的影响业务的影响报告、应急、分析、措施、共享、奖惩事件事故控制思路隐患报告、分析、措施、共享、奖惩报告、措施、共享、奖惩2019/10/12019/10/12019/10/12019/10/1伤害划分1轻伤：标定损失工作日低于105日的失能伤害2重伤：标定损失工作日等于和超过105日的失能伤害3死亡：等同于损失工作日超过6000日的失能伤害一般事故1-2人死亡1-9人重伤（包括急性工业中毒）100万元-1000万元直接经济损失较大事故3-9人死亡10-49人重伤（包括急性工业中毒）1000万元-5000万元直接经济损失重大事故10-29人死亡50-99人重伤（包括急性工业中毒）5000万元-1亿元直接经济损失特别重大事故30人以上（含30人）死亡100人以上（含100人）重伤1亿元以上（含1亿元）直接经济损失事故分级杜邦定义的事故…•一件事情发生了，这件事情不在我们的计划之中或者出乎我们的意料之外，并且造成了不希望的后果。•或者，尽管没有造成实际的不良后果，但依据我们的常识和经验判断极有可能造成不希望的后果，比如对人员、财产、环境或业务的负面影响。这样的事情统称为事故。不安全的行为，员工造成的不安全状况急救箱事故，未遂事故损工、限工、医疗轻伤、重伤死亡符合政府定义的事故企业内部定义的事故政府调查企业调查企业调查内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享杜邦管理事故的一些作法核心价值技术和工具事故管理管理原则法律和法规制度和程序同1.人员伤害与疾病6.交通事故否C类是B类是A类5.运输事故否C类是B类是A类4.火灾事故否C类是B类是A类3.环境事故否C类是B类是A类2.工艺安全事故否简单诊治事故是医疗诊治事故是限工事故是损工事故1.人员伤害/疾病是否需要全面调查事故分级事故分类杜邦事故管理的流程杜邦总部要求必须要开展全面调查的事故包括：杜邦和承包商的可记录伤害和与事件相关的疾病、A类和B类工艺安全、环境、火灾和运输事故。杜邦事故管理的流程由于知识和能力的局限性，我们只能对发现的事故进行管理。如何发现事故就是事故管理的起点讨论1.在公司哪些算事故，哪些不算？为什么？2.这些事故是如何报告的？3.事故是如何管理的？4.对事故的结果又如何处理的？内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享谁应该负责管理/调查事故?我们认为，直线管理者应负责所有事故的管理/调查。管理层的职责确保所有的事故都得到报告。建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。建立体系和程序。沟通进行事故调查的意义。提供资源和优先权。执行跟踪，避免重复事件发生。确认沟通体系的有效性。事故管理1.最初的反应和报告2.组成调查小组3.查找事实4.确定根本原因5.找出管理系统需要加强的环节6.建议或者制定整改和预防措施.7.记录并沟通发现的问题.8.跟踪.9.统计分析、总结事故报告1.最初的反应和报告简短—口头、书面、时限仅限于已知的事实（日期，时间，地点，发生的事件）已采取的应急行动在有效时间内发出1-5最初反应计划直线管理者的责任：与紧急反应小组协调保护事故现场控制后续可能的连锁事故汇报事故（初步地）现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情！1-6保护事故现场保护现场•确认所有人员撤离事故现场，只留下紧急支援人员•用胶带或路障将事故现场隔离•门户上锁•设立警示标志•设立保安人员1-8内容杜邦安全原则事故的定义和分类杜邦管理事故的流程事故管理事故报告事故调查事故行动落实事故分享调查小组选择小组成员确定职责确定调查范围1-12选择小组成员经理/主管安全人员工程师专家操作/维护人员员工/员工代表其他人员小组内一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人员调查组长的职责•保证调查及时、彻底•召集并主持会议•确保小组致力于迅速的完成调查•保证小组能获得足够的资源•确保小组成员的充分参与•与管理层沟通调查进展状况•确保报告的完成确定并归纳事实事故发生过程描述–按时间顺序关于人员伤害、化学品暴露、财产损失的描述与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息事故现场的图纸/地点标准操作程序事故相关的工艺或设施的危害分析安全管理程序和保障措施2-2确定并归纳事实进行现场巡查/走访了解事故发生的环境确定主要的人员、实物和文件证据确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变证人的名单拍照；带解说的事故现场录像；事故最初位置图；针对易被损坏的证据（如，设备碎片，轮胎印，地面上的液体）绘制草图2-4证据类型现场实物方面的人员方面的操作系统方面的实物方面的证据现场，损坏的设备---收存并保护，以确保证据的完整性证据可能是固体、液体和气体天气工具个人保护用品(PPE)机器设备化学品•易损耗，不稳定的•相对稳定的员工管理人员承包商供货商访客人员方面人员方面证据任何直接观察到事故或受事故影响的人或受事故相关工艺、设备和系统影响的人----员工，管理人员，承包商，供货商，客户..。计划询问询问人地点证人证人的顺序话题和问题存档/信息的记录培训记录规则/程序预防性维护变更管理危害分析审计/审核沟通文化运行管理系统2-33归纳事实将意见和事实区分开来根据询问得到的信息，而不是假设从实物证据获得的信息文件记录方面的信息2-34进行事故分析，确定引起事故的主要因素速度事实3-2过滤信息3-3建立事件发生时间表从问询中得到的信息中选出“确实”的数据，依据时间顺序，罗列所有与事故有关的事件。查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供线索。4510:30am控制室操作员将易燃性的原材料灌入反应罐内。10:55am3号反应罐达到90%的罐容(DCS系统显示)10:59am控制室内3号反应罐的高压报警响起(DCS)11:00am伴随巨大的闪光和原料飞溅，开始发生剧烈的爆炸。11:01am控制室的高压报警响起(DCS)11:07am发生全厂范围内的电力中断，泵关闭。11:12am催化剂准备区域的LEL探测器报警。11:14am控制室指令现场操作员检查3号反应罐，看到破碎的管道上有泄漏。11:17am热探测器报警（可假设是发生闪火）11:18am控制室操作员试图联系现场操作员，但是没有成功。11:19am工厂消防队接警（依据工厂派遣日志）11:25am工厂消防队到达事故地点时间列表示例：闪火事故3-446什么是关键因素？造成事故发生（或被合理推断为很可能造成）的情况，尽管其中的联系可能不够直观这些情况包括实物、人员和操作系统上的因素，都有不完善性或者有改善空间的。3-6传统的解决问题的流程你可以怪罪他人么？是的是的还有其他人知道么？你干扰它了么？那就不要干扰它了你保持沉默！你犯错了你讲受到责罚么？隐藏它没有问题！！！设备是否运行良好？不！是的是的不不是的不不隐藏它3-748相比靠鲁莽的猜测行事，关键因素能改进你的目标并使你更靠近问题的解决方法。问题关键因素解决的方法RCFA传统的问题解决法与事故树分析法3-8493-9事故树分析法的原理失败性因素通常会涉及实物，人员和系统的方面。失败性因素，就像杂草，可以通过消除其根源来避免。失败性因素的根源，就像杂草的根，总是系统的一部分。如果只解决由实物引起的失败性因素，那可能只是找到了直接的关键性因素。如果处理人员错误，那么作用就会表现在“责备”人员的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。如果能解决造成事故发生的操作系统方面的失败性因素，那么就极有可能发现最根本的关键性因素。50为什么？为什么？为什么？WHYWHY为什么？WHYWHYWHY3-13“为什么”树（WHYTree，逻辑树）•之所以叫做“为什么”树（“WHY”tree），是因为通过不断地问“为什么”，以找到关键因素。当然，也可以问“如何”。如果踩了刹车，那么车就停下……或者用另一种方式进行……车为什么会停下？因为踩了刹车。结果原因汽车停下踩刹车3-14原因和结果“为什么”树（WHYTree）遵循简单但十分有效的因果分析逻辑:52“为什么”树（WHYTrees）中的因果逻辑应用因果逻辑于WHYTree分析法中，从结果开始询问“它为什么发生？”，进而得到原因。为什么……（结果）……因为……（原因）……要测试所得结论的合理性，可以套入：如果（原因）……那么（结果）……，看是否合理将原因看成是另一个结果，再次询问“为什么”，就可以继续进行WHYTree的分析3-15533-17典型的“WHYTree”对事故的描述（出了什么事）发现项#1发现项#2发现项#3发现项#4发现项#X调查到的事实证据中间原因中间原因实物的关键因素中间原因人员的关键因素中间原因假设或可能的起因假设或可能的起因假设导致上面事件发生为什么？因为并且或者管理系统上的关键因素经证明是不正确的分析完一个项后，再分析另一个54灯的故事你是物业管理的一位技术员，今天一个顾客-张先生打电话来说他们刚买的新台灯不亮。张先生要求你去检查一下。你带上可靠的电表来到张先生的家里。你听张先生说：他闻到一股“古怪的味道”后，旧台灯突然坏了。张先生就买了新的台灯来代替旧灯。当时张先生在商店选购新台灯时，张先生真的很喜欢它。商店在第二天送货。张先生的一个朋友为张先生家布的线。你注意到：台灯插在拖线板上。拖线板插在墙上的插座上。卧室里有几个开关。插座为3线，220伏的。收音机插在房间里其它的插座上，工作正常。灯的故事—whytree分析台灯不亮台灯通过拖线板连接到电源张先生闻到怪味后，旧台灯就坏了台灯接通了电源，但不亮自从商店送来台灯后，新台灯就不亮张先生的朋友为她家布的线台灯的缺陷电线的缺陷没有电源灯炮的缺陷开关的缺陷电源线的缺陷坏的灯泡没有灯泡张先生没有检查商店送货时没有灯泡商店管理程序缺陷其它的枝其它的枝其它的枝其它的枝56在建立WHYTree时，避免这些常见错误：人们倾向于：盲目推断：“这事和那事有很多类似点，应该也用同样的方法处理。全凭感觉：“我无法证明这一点，但我知道就是那么回事。”随意假设：“这事我以前就遇到过，一定是同样的原因造成的。”不要使用别人的主观意见作为客观事实！源自惯例的想法总是会带来误导！需要问多少次为什么？经验表明：至少需要深入5个层析（也就是5个为什么），才能得到操作系统方面的关键因素为什么为什么为什么为什么为什么关键因素实物方面因素人员方面因素系统方面因素事故影响什么时候停止问为什么？当找到在操作系统方面的根源性关键因素时或者到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。控制在可控制或者可影响范围以外的部分总有一些事情，是无法控