病人安全的国际趋势What have we learned

病人安全的國際趨勢Whathavewelearned?石崇良醫師台大醫院急診醫學部臺大醫院品質管理中心ShihCLInstituteofMedicine1999報告每年約有44,000~98,000的美國人因為醫療錯誤死亡。居當年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數)。國家花費：每年約170~290億美元。ShihCLWhathavewelearned?醫療傷害的發生並非少見ShihCL病人安全為全球的議題024681012141618%ofacuteadmissionsUSA3.7%Australia16.6%England10.8%Denmark9%NewZealand12.9%Canada7.5%Japan11%ShihCL國內現況調查92/93年醫療人員自訴醫療不良事件之經驗53%/38.9%受訪者自訴在過去一年中有處理醫療不良事件經驗醫療不良事件依序為藥物錯誤(26.5%/21.2%)醫療處置導致之感染症(11.9%/8.6%)手術中或術後發生併發症(10.2%/8.3%)住院病人跌倒導致嚴重傷害(10.1%/11.1%)呼吸器意外傷害(8.8%/8.6%)特殊醫療不良事件意外針扎事件-對病人(5.4%/5.6%)輸血錯誤(4.2%/4.6%)發出回收回收率92/8/20-10/314,9954,51090%93/8/2-9/303,1602,49778.5%ShihCL國內現況初探─一般民眾對醫療安全之感受約76%的民眾同意門診就醫的安全性約3.4%的民眾在過去一年中有過拿錯藥的經驗約8.2%的民眾在最近一次就醫經驗中發生藥物不良事件約17.8%的民眾曾懷疑檢查報告的正確性約2.2%的民眾曾遭遇醫院或診所內意外傷害事件ShihCL醫療錯誤的發生並非意外!一項調查研究指出95%的醫師曾目睹醫療錯誤的發生61%的醫療人員認為醫療錯誤是尋常醫療作業的一部份JAMA2001;286ShihCLWhathavewelearned?醫療傷害的發生並非少見醫療錯誤發生的原因是很複雜的ShihCL醫療錯誤發生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident•工作性質•工作環境•個人因素•病人因素•醫療體系•醫院管理•工作環境•團隊因素•人為錯誤•設備失常品質管控情境因素潛在失誤誘發失誤ShihCL醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成(乳酪理論)大部分的醫療不良事件並非因為個人的疏忽或缺乏訓練75%的醫療問題來自系統的失誤-Utah-ColoradoStudyThetruthis:ShihCL什麼是人為錯誤?“SorrybossIwasdoingmybest”ShihCL人為因素的迷思只要我們夠努力、夠注意就不會犯錯一旦發生錯誤，只有處罰才能遏止以後不再發生ShihCLSkillbased：高度自動工作流程Rulebased：利用long-termmemory來應付新的情勢Knowledgebased：對於新的情勢，我們的長期記憶只能給我們隱約的訊息，所以利用workingmemory人類解決問題的方式有三個層次：ShihCLThetruthis:Skillbasedproblemsolving：在控制環結時被分心Rulebased：使用錯誤的規則或是錯誤的成見Knowledgebased：當人類的workingmemory無法承擔問題解決的負荷時，就會發生錯誤ShihCL對於人為錯誤的看法無論受過多少訓練或有多少經驗，我們仍然會犯錯大部分的人為錯誤來自系統的問題人的行為是可預測的排除犯錯的個人無法促進安全ShihCLWhathavewelearned?醫療傷害的發生並非少見醫療錯誤發生的原因是很複雜的破除完美的迷思從系統改造開始ShihCL系統觀的異常事件處理原則不良的系統設計造成人為錯誤檢討改善的重心在系統而非個人改變系統才可能促進安全IncidentUnsafebehaviorCorrectionErrorManagementThreatManagementErrorAvoidanceShihCL風險管理的策略與效果TypesofactionsPunitiveRetraining/counselingProcessredesignTechnicalsystemenhanceCulturechangeDegreeofDifficultyLong-termEffectivenessEasyDifficultLowHighShihCLWhatwillwehavetodo?ShihCL病人安全工作六大方向1.院內感染的控制與降低(cleancareissafercare)。2.病人團體與個人參與病人安全工作(patientsforpatientcare)。3.病人安全相關的名詞定義(taxonomyforpatientsafety)。4.推動病人安全的研究，特別是醫療不良事件的盛行率調查(researchforpatientsafety)。5.推廣提升病人安全的方法(solutionforpatientsafety)。6.鼓勵通報與從通報中學習(reportingandlearning)。―WHOAnnounceOct.2004ShihCL1.院內感染的控制與降低美國一個院內感染的個案，平均要多付出583-4886美金英國則要多付出3154英鎊，住院費用則是未發生院內感染患者的2.9倍紐西蘭的研究指出，治療MRSA感染，十年來醫院已多花費了280萬歐元。ShihCL減少醫療照護相關感染的作法建立評估院內感染程度與屬性的機制持續監測院內感染發生率評核感控措施的成效進行系統性思考與根本原因分析降低感染風險CleanhandsCleanpracticesCleanproductsCleanenvironmentCleanequipment感控計畫應涵蓋醫療人員與病人訪客ShihCL•提升同仁對洗手的正確認知•提高同仁正確洗手率•降低院內感染率•降低各單位病人之多重抗藥性菌株的分離率•縮短住院天數、增加病房週轉率、降低醫療成本ShihCL預防靜脈導管(CVP)感染CVP感染率約在2.8~12.8/1000catheter-days實証基礎之降低感染措施1.Useofmaximumbarrierprecautionsduringcentralvenouscatheterinsertion:↓28%(AnnInternMed2000;132:641)2.Useofcentralvenouscatheterscoatedwithantisepticagentsinhighriskpatientsandshorttermuse:OR0.37~0.84(JAMA1999;281:261)3.Useheparin:RR0.26(Chest1998;113:165)ShihCL2.病人與消費者參與民眾對醫療錯誤的經驗42%的民眾有醫療錯誤的經驗32%造成健康不良的影響民眾的擔心61%擔心給錯藥58%擔心藥物的副作用56%擔心醫療的後遺症ShihCL給民眾預防藥物錯誤的要訣1.讓醫師完全清楚你所服用的所有藥物2.讓醫師了解你對藥物的過敏症或副作用3.確認自己完全清楚醫師為你開立的處方4.當你接受藥物時詢問下列的資訊作用、方法、副作用、交互作用、禁忌6.當你領藥時確認與醫師開立的處方無誤7.若對藥物的標籤有所疑問立刻詢問8.確實了解如何測量藥水的劑量ShihCL可否說出藥袋上應該有哪些項目?0.010.020.030.040.050.060.070.0不知道病患姓名藥品商品名藥品單位數量性別調劑地點之地址調劑者姓名藥的副作用病患生日醫院負責人姓名適用症狀病歷號碼1.用法2.病患姓名3.用量4.藥品商品名5.調劑日期6.藥品單位數量7.藥品單位含量8.性別9.警語10.調劑地點之地址最常注意的十個項目ShihCL民眾對於用藥安全的現況民眾普遍對於自己所使用的藥物並不十分清楚不到三成的醫師會在看診時主動詢問病人的用藥情形不到一半的病人會主動告知醫師目前所使用的藥物將近三成的醫師不會主動詢問病人的藥物過敏史超過六成的民眾同意主動記錄所服用的藥物有助於提升用藥安全ShihCL加強醫病間的溝通推動用藥記錄卡鼓勵病人主動告知藥物史鼓勵病人有問題發問教育病人認識藥袋上的資訊ShihCL用藥紀錄卡ShihCL給民眾預防手術錯誤的要訣1.開刀前確認自己、醫師和執刀者均同意且清楚你所接受的手術。2.充分了解手術的必要性、可能的風險、併發症後再簽署手術同意書3.爲避免手術錯誤，應於術前與醫師共同於手術部位進行標示ShihCL是否同意爲避免手術錯誤應該於手術部位標示?是否同意讓醫療人員於手術部位進行標示?49.949.725.530.48.76.52.42.213.611.301020304050非常同意還算同意不太同意非常不同意不知道/無意見數列1數列2ShihCL63.818.112.81.113.8010203040506070沒必要不喜歡被劃記號感覺不美觀怕被感染不知道病患不願意接受手術部位標示的原因ShihCL民眾對於手術安全的現況大部分的民眾相當關心手術相關的事宜多數民眾認同手術部位標示的重要性，同時也願意接受手術部位標示超過六成的民眾同意確認手術部位病人有責任，但同時九成的民眾亦認為確認手術部位是醫師的責任對於手術同意書則有將近一半的民眾認為是爲了保障醫院或醫師的權益ShihCL推動手術部位標示制定手術部位標示的說帖推動手術部位標示標準作業準則將手術部位標示納入手術說明與簽署同意書的一部份ShihCL關於民眾參與……沒有人喜歡囉嗦的病人但是往往給我們最大的省思如果沒有病人的參與只看到一種病人只有一種想法無法評估ShihCL3.病人安全相關的名詞定義共通的病人安全用語醫療不良事件無傷害事件跡近錯失(nearmiss)醫療意外的分析架構TypeCauseSeverityconsequencesShihCL什麼是醫療過失(medicalnegligence)照護水準低於當時一般合格醫師所預期的標準之下。法律上要素:1.存在醫病契約關係(duty)2.醫療照護偏離了一般可接受的標準(negligence)3.對病人造成明顯的傷害(injury)4.該過失與傷害具有顯著的因果關係(causation)醫療錯誤不一定等於醫療過失!ShihCLShihCL4.病人安全的研究醫療錯誤流行病學研究促進病人安全之組織文化運用資訊系統於病人安全實證基礎之病人安全作業ShihCL實証依據的病人安全作業手術前使用預防性抗生素傷口感染↓93%電腦處方輔助系統(CPOE)處方錯誤↓81%藥師參與臨床迴診可預防性ADE↓66~78%CVP無菌操作標準感染↓92~95%急救小組(rapidresponseteam)院內心跳停止個案↓15%ShihCL院內急救成效指標(1)：94-Q11.開始CPR的時間：0.51.5分2.開始記錄到心肺停止後心律的時間：1.02.8分3.支援醫師到達時間：2.21.7分4.第一次電擊時間：5.97.3分5.第一次ROSC的時間：21.019.1分6.ROSC的比率：68%ShihCL院內急救成效指標(2)：94-Q17.存活出院的比率：11%8.VT/VFROSC比率：76%9.VT/VF存活出院：7%10.初始心率為VT/VF的比率：14%11.初始心率為asystole的比率：31%12.初始心率為PEA的比率：51%ShihCLChangingconcept,savinglivesAstudyof150cardiacarrestsinChicago.In99(66%)casest