第一部分安全生产事故案例

第一部分安全生产事故案例案例一：某冶炼厂铝粉爆炸一、事故概况及经过1967年4月24日10时40分，某冶炼厂铝粉车间，由于自制的滚筒筛机制造质量不合格，在筛铝粉的生产过程中发生爆炸，又引起铝尘管道爆炸。由于连续两次的铝粉爆炸，喷出巨大的火焰，形成炽热白球，瞬间温度高达数千度，使铝粉车间周围的树木全部烧毁。当即烧死筛粉操作工王某等3人，火焰从厂房内喷出15米，又伤及路过的某航空学院的汽车司机及装卸工等3人。二、事故原因分析1．某冶炼厂使用铝粉生产，但对铝粉性质不够十分了解，曾经发生过铝粉火灾事故多起，但均未引起该厂和车间的有关领导的重视。例如，仅1967年1月至3月该厂就发生铝粉火灾明火事故3起：1967年1月，铝粉刮板机开动时，轨道上的铝粉起火多次，只不过没有引起爆炸；同年2月铝粉刮板机电闸开关，在合闸时因铝纷引起明火，烧毁了窗户，使用灭火器和多人才把火扑灭，幸兔未造成大的火灾；同年3月，铝粉刮板机开动时，轨道上的铝粉再次起火，仍未引起爆炸事故，与此同时铝粉生产中使用的照明和电动设备，由于都未与铝粉隔绝而多次发生过明火，只不过未导致火灾事故和大的爆炸。就在4月22日发生本次事故前三天，4月21日还发生过操作工李某开动铝粉刮板机，在合闸时因铝粉又一次引起明火险些被烧伤。直至4月24日本次筛铝粉生产发生爆炸，引起铝粉管道爆炸，导致了人员的重大伤亡，以及厂房和设备的损坏。上述连续发生的明火事故及隐患，均没有引起有关领导的重视，未能采取防范措施，导致铝核爆炸事故的终于发生．2．铝粉车间自制的所有机电设备，包括滚筒筛机均没有考虑防爆问题，这次爆炸是因滚筒筛内的铝粉遇到送料管里的棱角与筛架的铁圈磨擦而产生的火花引起铝粉爆炸，只要产生火花的同时，具备铝粉爆炸浓度，产生爆炸则是必然现象。3．企业安全生产管理混乱，缺少必要的规章制度。对铝粉管道和机电设备没有制定清理制度，铝尘大量沉积，在滚筒筛内的铝粉爆炸后，进而引起管道内的铝粉爆炸，扩大了伤害范围，更谈不上安装通风除尘设备，采取铝粉防爆措施。该厂领导管理的是爆炸危险场所，但是对机电设备等没有采取防爆型机电设备。没有采取防爆安全生产措施。第四节领导干部重大消防事故责任认定与处理例解第四节领导干部重大消防事故责任认定与处理例解火灾事故案例二：深圳清水河“8·5”特大爆炸火灾事故案中领导干部的责任的认定与处理(一)关于“８·５”特大爆炸火灾事故调查结论的请示国务院：１９９３年８月５日，深圳市清水河地区化学危险品仓库发生特大爆炸火灾事故，截止到８月１２日，这次事故已死亡１５人，仍有１０１人住院治疗，其中重伤员２５人。事故造成的直接经济损失超过２亿元。这是一起特别重大事故。劳动部根据国务院发布的《特别重大事故调查程序暂行规定》，组织专家组从８月８日起对事故进行了调查，现将调查结论报告如下：事故原因干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章（见附件二）是造成“８·５”特大爆炸火灾事故的主要原因。干杂仓库４号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触发热燃烧，是“８·５”特大爆炸火灾事故的直接原因。事故性质“８·５”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。事故责任1.深圳市政府应负的责任(１)深圳市政府作为地方综合管理机构，对清水河仓库区的总体布局未按国家有关安全规定进行审查，使易燃、易爆、剧毒、牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施，集中设置在与居民点和交通道路不符合安全距离规定的区域，埋下了严重威胁深圳市安全的重大隐患（见附件三）。(２)未按国家颁布的有关安全法规、条例规定严格审查，就批准成立“深圳市安贸危险品储运公司”。(３)对公安部门如何防止火灾火险工作方面督促检查很不得力。(４)深圳市缺水长期未得到解决。这次“８·５”特大爆炸火灾事故，由于消防无水，失去火灾初期灭火机会。2.深圳市公安局应负的责任(１)深圳市公安局作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，未按国家法规、条例规定严格审查，就给“安贸危险品储运公司”发放《广东省爆炸物品储存许可证》、《剧毒物品储存许可证》、《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》，使该公司在不具备国家规定的安全条件下，经营民用爆炸物品合法化。(２)对清六平仓严重火灾隐患，深圳市公安局消防部门已于１９９１年２月１３日发出火险隐患整改通知书，其内容为：“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在２月２０日前搬出，否则按有关规定严肃查处”，但此后再未进行任何督促整改和安全检查，致使重大隐患未能消除而发生事故。3.安贸危险品储运公司应负的责任(１)成立危险品公司的可行性报告，违反了国家有关的法规、条例，不真实反映情况，把不符合安全规定的干杂货平仓，说成是符合安全规定的危险物品仓库。(２)接到火险隐患整改通知书后，不按照通知的要求整改，既不请示，也不报告，未将重大隐患消除，以致酿成爆炸事故（见附件四）。３．仓库管理混乱，不按审批存放的危险品种类规定，严重混存各类化学危险品，导致直接发生火灾，引起爆炸。建议1.为进一步查清这次事故有关人员的责任，建议立即由监察部牵头，广东省有关部门参加，高检院提前派人介入立案审查，对有关责任者提出处理意见。2.鉴于对专家组的调查结论已取得一致认识，为了正确引导新闻媒介，建议由深圳市政府向市有关部门传达“８·５”事故调查结论。3.为吸取“８·５”事故的经验教训，建议由国务院召开一次全国电话会议，提出要求，防止类似事故发生。当否，请批示。附件：Ⅰ深圳市清水河化学危险品仓库“８·５”特大爆炸火灾事故调查报告Ⅱ清六平仓化学危险品存放示意图Ⅲ库区总平面布置图Ⅳ爆炸事故现场勘测平面图劳动部一九九三年八月二十七日(二)深圳市清水河化学危险品仓库“８·５”特大爆炸火灾事故调查报告事故概况１９９３年８月５日１３时２６分，深圳市清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，１个小时后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，８月６日凌晨５时，终于扑灭了历时１６个小时的大火。据深圳市初步统计，在这次事故中共有１５人死亡，截止８月１２日仍有１０１人住院治疗，其中重伤员２５人。事故造成的直接经济损失超过２亿元。据查，出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其中６个仓（２～７号仓）被彻底摧毁，现场留下两个深７米的大爆坑，其余的１号仓和８号仓遭到严重破坏。事故发生后国务院副总理邹家华、劳动部部长李伯勇及随行人员很快赶到事故现场，对抢险救灾和事故调查作了重要指示。随后由劳动部组织有关专家成立事故调查专家组，从８月８日开始展开了事故调查工作。现将调查情况报告如下。事故发生发展过程及原因分析１．事故模型描述经过事故现场勘察、查取有关资料及认真讨论分析，确认深圳市安贸危险品储运联合公司的深圳红岗路清六平仓“８·５”特大爆炸火灾事故是先起火后爆炸，进一步蔓延扩大成灾：１９９３年８月５日大约１３时１０分，清六平仓４号仓内冒烟、起火，引燃仓内堆放的可燃物并于１３时２６分发生第一次爆炸，彻底摧毁了２、３、４号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。这些危险品处于持续被加热状态１小时左右，在１４时２７分，５、６、７号连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物（如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物）使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心２５０米处木材堆场的３０００立方米木质地板块、３００米处６个四层楼干货仓、４００～５００米处３个山头上的树木。大火燃烧约１６个小时。于８月６日凌晨５时许被基本扑灭。事故模型如下图所示。２．第一次爆炸点的确定经深圳市勘察测量公司对事故现场的勘测，测得第一次爆炸形成的爆坑直径为２３米、深７米，坑为锅底形，爆坑中心距南面１号仓北墙５５米、距东侧中间铁轨２９米。对照这个地域（ＤＦ２１２—８６）工程“中转仓库小区总平面布置图”和“杂品中转仓库（４）的建筑平面、立面、剖面及墙图”，确定第一次爆炸点在４号仓中部偏南处（见附件二）。３．起火与爆炸时间的确定依据深圳市地震台的监测记录，第一次爆炸时间是１３点２６分１１秒，里氏震级１．８（见附件四）。又据最先得到火灾报警的笋岗消防中队的记录，接警时间是１３时２２分（见附件四）。报警人危险品仓库保安队员王艳军自述他１３点１０分左右发现火情，先拨火警电话没拨通即就近找１名司机开车到笋岗中队报警，约１０公里路程需开车１０分钟。以上三次时间数据，符合事实逻辑。确定起火时间是１３时１０分左右，从起火到爆炸约为１６分钟。４．起火物质的确定安贸危险品储运公司提供的事故前４号仓内存放货物的名称、数量和位置，以及当事人（仓库保管员、保安员、叉车司机）提供的证词和装卸队提供的旁证，均言证４号仓内东北角处的“过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组对“过硫酸钠”提出怀疑和异议。经追查铁路运输发票和安贸公司财务处收款票据（见附件四），确证４号仓东北角存放的是过硫酸铵而不是过硫酸钠。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。５．第一次爆炸物数量的确定４号仓内存放的可爆物品有：多孔硝酸铵４９．６吨、硝酸铵１５．７５吨、过硫酸铵２０吨、高锰酸钾１０吨、硫化碱１０吨。其中过硫酸铵、高锰酸钾等爆炸威力较弱，而多孔硝酸铵在高温或足够的起爆能量的作用下爆炸威力较强，常被用来制造工业炸药。４号仓内爆炸的主要物质是多孔硝酸铵，其它可爆物品也有可能参与了爆炸。据炸坑直径２３米、深７米（见附件二），依下式算出爆炸的硝酸铵为２９吨。Ｑ＝４．１８８８（R２／K２）3ρ式中：Ｑ——２号硝铵炸药（单位，克）的药量，若换算成TNT则需除以１．０５，若以硝酸铵计则需要再除以０．３５ＰR2——炸坑半径（单位，厘米）K2——系数，一般为７～１０，本估算中取K２=８．５ρ——炸药密度（单位，克／立方厘米）６．起火原因分析市公安部门证实未发现人为破坏（见附件二）。当事人和建筑图纸提供的信息为：事故当天４号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火严格；仓内通风尚好；仓内除防爆灯外无其它电气设施，防爆灯开关在８号仓旁办公室内集中控制。现场勘察发现４号仓电线为穿管导线（见照片），调查组认为４号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大，理由如下：（１）经反复查证，列出了４号仓物品种类及数量图（见附件二）。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在４号仓内，此外仓内还有数千箱火柴，为火灾爆炸提供了物质条件。（２）仓中货物堆放密集，周转频繁。事故前，４号仓内已无空位，把无法入仓的一千多袋硝酸铵堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。８月５日上午，从４号仓搬运出８００袋共２０吨过硫酸铵（余８００袋仍堆在仓内东北角）经仓中间通道运出装入香港来的货柜汽车运走；８月５日中午１２时又加班装运硝酸钾，尚未装完就发生了事故，装运４号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出１０余米并烧毁。在以上装卸过程中，多人爬上货堆搬运清点，也曾发生坠袋、翻袋现象，难免洒漏过硫酸铵、硝酸钾。（３）４号仓内多处存放袋装硫化碱，有的码在氧化剂旁边。（４）文献专著记载工业硫化碱是九水硫化钠，熔点５０℃，易潮解，易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体（附件二）。北京理工大学八系８４实验室实验结果证明，过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应，放热，产生硫化氢，同时生成深褐色粘稠液体；差热实验出现陡峭放热峰（见附件二）。以上分析说明：４号仓内强氧化剂和强还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。７．火灾爆炸的蔓延和扩大４号仓硝酸铵爆炸后，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。６号仓内存放的约３０吨有机易燃液体（乙酸乙烯９吨，闪