第四章：舒适和安全

第四章：舒适和安全Comfortandsafety课程内容舒适概述患者的卧位与舒适疼痛患者的护理患者的安全第一节：舒适的概述掌握：舒适和不舒适的概念熟悉：不舒适的原因掌握：不舒适患者的护理原则是指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。分为以下四个方面：1.生理舒适2.心理、精神舒适3.环境舒适4.社会舒适（comfort）是指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激、身体出现病理改变，身心负荷过重的一种感觉。（discomfort）身体因素个人卫生姿势和体位不当保护具或矫形器械使用不当疾病环境因素护理人员因素心理社会因素焦虑或恐惧角色适应不良生活习惯改变自尊受损缺乏支持系统社会环境物理环境预防为主，促进舒适加强观察，及时发现不舒适及原因采取措施，消除不适心理支持第二节：疼痛患者的护理疼痛患者的护理熟悉：疼痛的定义。了解：疼痛的发生机制。熟悉：疼痛的原因。熟悉：影响疼痛的因素。掌握：疼痛病人的护理。疼痛(pain)的概念疼痛是不舒适的最高形式。疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。疼痛的含义痛觉痛反应生理病理反应情绪反应行为反应疼痛提示个体的防御功能或人整体性受到侵害疼痛的特征疼痛是一种身心不舒适的感觉。疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。对疼痛的新认识2004年10月11日，第一个“世界镇痛日”，主题是：“免除疼痛是患者的基本权利”。开设疼痛门诊（PainClinic）。继“血压、脉搏、呼吸、体温”人体四大生命体征后的第五大生命体征。2002年8月，国际疼痛学会（IASP）第十届世界疼痛大会，慢性疼痛是一种疾病。各种伤害性刺激机体受损部位作用释放某些致痛物质痛觉感受器组胺、缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱、H+、K+、前列腺素等作用产生大脑皮质疼痛痛觉冲动脊髓沿传入神经传导脊髓丘脑束和脊髓网状束上行通过传至丘脑投射引起疼痛的发生机制疼痛的发生机制牵涉痛牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段来自内脏的传人神经纤维除经脊髓上达大脑皮质反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛这些疼痛多发生于内脏缺血、机械牵拉、痉挛和炎症。如心肌梗死的疼痛发生在心前区、可放射至左肩及左上臂疼痛的原因温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理因素过冷、过热酸碱作用切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张、平滑肌痉挛等紧张、恐惧、悲痛等影响疼痛的因素社会文化背景年龄个人经历护理人员的因素情绪情境因素注意力疲乏疼痛病人的支持系统个体差异疼痛阈疼痛耐受力询问评估工具观察体检疼痛的部位时间性质疼痛程度疼痛时的反应控制疼痛的模式因素疼痛病人的护理评估方法内容疼痛的评估工具－数字评分法（numericalratingscale，NRS）－文字描述评定法(verbaldescriptorscale，VDS)－视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）－面部表情图（faceexpressional，FES）－Prince-Henry评分法－按WHO的疼痛分级标准进行评估－长海痛尺数字评分法（numericalratingscales,NRS）012345678910没有疼痛极度疼痛文字描述评分法(verbaldescriptorsscale,VDS)没有疼痛中度疼痛非常严重疼痛重度疼痛无法忍受疼痛轻度疼痛视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）不痛剧痛面部表情测量图（faceexpressional，FES）世界卫生组织疼痛分级0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药Prince-Henry评分法主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。Prince-Henry评分法可分为5个等级，0～4分，其评分方法为：–0分：咳嗽时无疼痛。–1分：咳嗽时才有疼痛发生。–2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。–3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。–4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。长海痛尺轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位无痛012345678910活动无耐力：与疼痛使病人无法活动身体有关。清理呼吸道无效：与疼痛致无法咳嗽等有关。焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关。睡眠型态紊乱：与疼痛无法获得充足的休息有关。社交隔离：与慢性病人无法参与所期望的社交活动有关。疼痛病人的护理诊断⑴去除或减少引起疼痛的原因⑵止痛⑶心理护理⑷促进舒适⑸健康教育疼痛病人的护理措施缓解或解除疼痛的方法－药物止痛－患者自控镇痛泵的运用－物理止痛－针灸止痛－经皮神经电刺激疗法(TENS)药物止痛癌症疼痛的治疗，依WHO推荐的三阶梯式疗法。1.Bythemouth2.Bytheclock3.Bytheladder4.IndividilizedBytheladderWHO三阶梯止痛疗法TheWHOanalgesicladder强阿片类Strong-opioid+/-非阿片类Non–opioid+/-辅助药Adjuvant弱阿片类Weak-opioid+/-非阿片类Non-opioid+/-辅助用药Adjuvant非阿片类Non-opioid+/-辅助药Adjuvant心理护理－减轻心理压力－分散注意力，方法：参加活动音乐疗法有节律按摩深呼吸指导想象松弛疗法疼痛病人能重新建立一种行为方式，轻松地参与日常活动，与人群正常交往疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善，自我感觉舒适，食欲增加焦虑程度缓解，休息和睡眠的质量较好一些疼痛的征象减轻或消失病人对疼痛的适应能力有所增强疼痛病人的护理评价1.下面关于疼痛的叙述正确的是A.疼痛是一种主观感受B.疼痛由痛觉和痛反应两部分构成C.疼痛是机体的一种保护机制D.慢性疼痛是一种疾病E.疼痛易受各种因素影响2.下面哪些评估工具用来评估疼痛的程度？A.体表面积评分法B.视觉模拟评分法C.数字评分法D.语言描述评分法E.面部表情评分法3.接诊因疼痛入院的病人，你应该从哪些方面进行评估呢?A.疼痛的部位和时间B.疼痛的性质和强度C.患者的心理社会情况D.伴随症状E.影响因素患者男，23岁，因转移性右下腹痛半天来院就诊。患者于半天前无明显诱因突然出现脐周部疼痛，间歇性发作，疼痛位置不定，后转移至右下腹部，疼痛持续时间延长，为胀痛，疼痛部位固定，无放射痛，伴恶心、呕吐。既往身体健康，无溃疡、胆道结石病史。查体：体温38.1℃,发育正常，营养中等。神志清楚，应答切题，步入病房，强迫体位。面色苍白，大汗淋漓。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺无异常。腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，未触及包块。这个案例当中都对疼痛的哪些方面进行了评估？如果你是他的首诊护士，还需要评估哪些方面？第三节：患者的卧位与舒适了解：舒适卧位的基本要求熟悉：卧位的分类掌握：常用卧位掌握：变换卧位法1.卧床姿势应符合人体力学的要求。2.经常变换体位，至少每2小时一次。3.患者身体各部位每天均应在活动。4.加强受压部位的皮肤护理。5.适当遮盖患者。舒适卧位的基本要求主动卧位Activelyingposition病人身体活动自如，体位可随意改变被动卧位Passivelyingposition被迫卧位Compelledlyingposition病人无改变卧位的能力，躺在被安置的位置上病人有变换卧位的能力，由于疾病被迫采取的卧位卧位的分类（一）仰卧位(supineposition)1、去枕仰卧位2、中凹位3、屈膝仰卧位1、去枕仰卧位适用范围：昏迷、全麻未清醒者。腰麻或脊髓腔穿刺后的病人。2、中凹卧位适用范围：休克病人3、屈膝仰卧位适用范围：腹部检查接受导尿或会阴冲洗屈膝仰卧位（二）侧卧位(side-lyingposition)适用范围：灌肠、肛门检查及配合胃肠镜检查与平卧位交替使用，预防压疮臀部肌肉注射（三）半坐卧位(semirecliningposition)适用范围：头面部及颈部术后心肺疾病引起呼吸困难腹腔、盆腔手术后恢复期体质虚弱的病人30-50。（四）端坐位(sittingposition)适用范围：支气管哮喘发作者心力衰竭心包积液者70-8015-20（五）俯卧位(proneposition)适用范围：腰背部检查，或配合胰、胆管造影检查时脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口胃肠胀气致腹痛（六）头低足高位(trendelenburgposition)适用范围：肺部分泌物引流利于排痰十二指肠引流利于胆汁引流妊娠时胎膜早破防脐带脱垂跟骨、胫骨结节牵引者注意：颅内高压者禁忌15-30CM（七）头高足低位(dorsalelevatedposition)适用范围：颈椎骨折进行颅骨牵引者预防脑水肿，减轻颅内压颅脑手术后15-30CM（八）膝胸卧位(knee-Chestposition)适用范围：矫正子宫后倾及胎位不正肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗促进产后子宫复原（九）截石位(lithotomicposition)适用范围：会阴、肛门部位的手术和治疗产妇分娩执行阴道灌洗会阴冲洗护理变换卧位法注意事项节力原则；切忌拖、拉、推等动作；注意观察病情与受压部位情况；特殊情况特殊对待。导管和输液装置，颈椎或颅骨牵引，颅脑手术者，石膏固定者，一般手术者。第四节：患者的安全熟悉：影响安全的因素熟悉：常见的不安全因素及防范掌握：保护患者安全的措施感觉功能年龄目前的健康状况对环境的熟悉程度诊疗手段影响安全的因素不安全因素及防范机械性损伤温度性损伤化学性损伤生物性损害医源性损害跌倒、坠床、玻璃锐器刺伤冷疗、热疗、氧气药物使用不当或错用微生物、昆虫医护语言、行为、差错事故保护具的应用－保护具是用来限制患者身体或身体某部位的活动，以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具。辅助器的使用保护患者安全的措施1.严格掌握保护具应用指征。2.短期使用，用时应使肢体处于功能位。3.约束带下应垫衬垫，固定松紧适宜。4.记录。为患者提供的保持身体平衡的支持物，辅助身体有残障或因疾病及高龄行动不方便的患者活动，是维护患者安全的护理措施之一。拐杖（crutch）和手杖（cane)要求：长度合适、安全稳妥