诊所 病人安全管理概论

診所病人安全管理概論台中健康暨管理學院許國敏教授大綱前言古老「醫療事故」的法律現代醫療事故人皆會犯錯安全事件、事故系統觀病人安全體制實地查証與基層執業經驗診所病人安全課題與對應結語關鍵語:醫療事故醫療事件警訊事件醫療過失、疏失醫療糾紛事件(案件)前言(一)92年2月衛生署「病人安全委員會」成立。93年度推展病人安全五大目標94年度推展病人安全六大目標提昇用藥安全、落實院內感染控制、提昇手術正確性、提昇病人辦識的正確性、預防病人跌倒。鼓勵異常事件通報前言(二)92年10日23日公告:診所安全作業參考指引93年4月29日公告:中醫醫療院所安全作業參考指引由醫院推廣至診所醫院:體制全面建構診所:作業面標準化「病人安全」定義病人在接受醫院診療過程中免於發生未預期的安全上遭致傷害的「事件」或「事故」，順利達成預期之醫療目標。潛在之疾病傷害減輕、痊癒疾病傷害醫療殘廢死亡醫療之功能發病康復治療惡化正常健康疾病傷害意外臨床醫療行為=必要之惡=危險之行為=Peril醫療環境=危機、風險(危險)四伏之狀況因子=Hazard事件(Incident)=未造成明顯傷害之行為過程與結果事故(Accident)=造成明顯傷害之行為過程與結果RISK醫療行為=危險行為社會、文明種族生存生命維持•思考、學習檢討•養成安全習性•形成安全文化•建構安全體系安全文化哈姆拉比Hammurabi憲法「以牙還牙、以眼還眼」典故之由來公元前1750年(約三千餘年前)巴比倫(現伊拉克)Hammurabi國王頒訂法條共282條若傷瞎他人兒子之眼，則傷其眼(196條)若傷他人之牙，則傷其牙(200條)哈姆拉比Hammurabi憲法若手術治療成功，給銀10(西克)—215條若賤民，則給銀5(西克)—216條若奴隸，則給銀2(西克)---217條若手術致死，或致瞎，則切其手---218條若手術致奴隸死，應賠同格之奴隸—219條~~有醫療即有醫療事故與刑罰、民事賠償~~存於法國魯布列博物館之HAMMURABI石碑美國病安三大事件1、BetsyLehaman事件（37歲）1994年11月波士頓DanaFarberCancerInstitute;Endoxan過量注射死亡。2、WillieKing事件（51歲）1995年2月佛州Tanpa市大學社區醫院RolandoSanchez醫師誤切右下肢，11天後拔錯另一呼吸治療病人氣管插管致死。3、BenKolb事件（7歲）1995年12月13日佛州Stuart市MartinMemorialHospital,Epinephrin當成Lidocain致死。IOM報告之震撼與影響1999年11月美國NationalAcademyofScience所屬InstituteofMedicine(IOM)提出“ToErrisHuman:BuildingaSafeHealthSystem”報告書.2001年3月續提“CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury”報告.造成醫界極大之衝擊.醫療事故何其多住院病人:2.9~3.7%藥物為因之死亡比例住院:1∕854門診:1∕131可預防之事故:58%~70%每年死於醫療事故:四萬四千人~九萬八千人車禍死亡:四萬三千四百人乳癌死亡:四萬二千三百人AIDS死亡:六千五百人日本醫療事故1999年1月11日：橫濱市立醫科大學心臟瓣膜手術及肺細胞切除術病人之誤換1999年2月：東京都立廣尾醫院整型外科在中指滑膜切除術後病人誤將清除鄰床傷口之消毒劑注射而死亡2000年日本媒體醫療事故報導事件(一)4/27東京都癌研究會附屬醫院3倍量抗癌劑致死(隔三週誤為連續三天)5/14東京醫科齒科大學醫院安眠藥量0.5mg誤指示為5mg6/8東海大學醫學部附屬醫院心臟病人點滴輸液過量致死6/29市立豐橋市民醫院注射器感染一女性病人敗血症死亡7/4國立筑波大學附屬醫院檢檢體物誤換行肺癌切除手術7/6橫濱市立大學醫學部附屬醫院腹腔內手術遺留紗布8/11日本大學板橋醫院誤將降血壓劑為葡萄糖液致死8/25城南福祉醫療協會大田醫院接錯氣切管10/7琦玉醫科大學綜合醫療中心醫師處方錯誤女高中生致死10/17國立療養所高松醫院腸阻塞病人，手術行不必要的小腸切除手術10/21神戶大學附屬醫院手術中裝錯儀器缺氧死亡10/23三重大學醫學部附屬醫院醫師誤將「A」型血液輸予「O」型病人致死2000年日本媒體醫療事故報導事件(二)11/1產業醫科大學醫院手術病人誤將棉球留置腹腔再手術11/2公立學校共濟組合近畿中央醫院出生第四天新生兒誤予10倍量之抗生素11/7新瀉縣之癌症中心醫院誤切除另側無癌症之乳房11/19鹿兒島縣立大島醫院因護士聯絡錯誤O型病人輸入B型血死亡11/22高岡市民醫院PC操作錯誤，將肌鬆弛劑(Saxin)誤為(Saxizon)致死亡12/3新瀉大學醫學部附屬醫院發現在過去10年曾有5件手術將紗布遺留體內2000年日本媒體醫療事故報導事件(三)人皆會犯錯高低平恍惚睡眠意識狀況新作業確認步驟熟悉作業中間無意識意識集中SkillBaseRuleBaseKnowledgeBase工作(作業)情況與意識狀態之關係安全(事件)事故系統觀事故(傷害)與事件理論1931年HEINRICH理論1:29:30055萬案例分析300件nearmiss•1969年•BIRD理論•1:10:30:600•175萬案例分析•600件nearmiss•1975年•JAMES&PIERSON理論•1:3:50:80:400•100萬案例分析•400件nearmiss1300重傷害(死亡)輕傷害無傷害事件1600重傷害輕傷害無傷害損失事件財物損失1400重傷害輕傷害事件財物損失緊急處理安全事故發生的要因不安全狀態背景要因人的要因Man管理的要因Management設備機器的要因Machine環境的要因Media不安全行動無傷害現場的要因【INCIDENT】Nearmiss【根源】【根本原因】【直接原因】【ACCIDENT】(安全事故)管理系統缺失傷害風險人Man設備器材Machine藥材衛材Material環境Environment管理制度ManagementSoftwareEnvironmentHardwareLivewareManagement醫療事件及事故之處理事故發生事件發生系統缺失WHY為什麼會發生？處罰WHO誰造成？大事化小小事化無ACTION對策為何？責任導向《懲罰了事》原因導向《人為因素》《系統缺失》【YES】WHAT發生什麼事？HOW該怎麼對應？改善防止【NO】日本厚生省統計、年發生(事件)數約為病床數之四倍事件(Incident)(Nearmiss)之發掘與對應，重於事故(Accident)之事後檢討事件、事故之檢討分析要因分析法(一)4M1EMan:教育訓練、安全認知、意識及作業技能知識Machine:儀器設備操作、維護保養Material:藥材衛材\管理舆使用Method:作業處置方法Environment:醫療作業環境、消防、安全環境Management:PDCA或TQMSHELModelS=SoftwareH=HardwareE=EnvironmentL=Liveware(M=Management)要因分析法(二)mHSLELSLELH實地查證案例一、所見事況•某以呼吸治療為核心業務之地區醫院•外包清潔人員重複使用病房感染性及非感染性廢棄物垃圾筒之小垃圾袋，手部（戴手套）接觸內容物，手套成為散播病原菌之媒介•病房工作人員視而不見習以為常。•院內病人安全講習•不同日期不同課程之紀錄照片，講員不同但黑板上之課程名稱皆相同。•出席人員簽到多以印章簽之。•查證確認該院院內感染率高，已被列入主管機關輔導對象實地查證案例二、省思與檢討•治標：洗手•治本•委外人員教育訓練•委外契約（招標規格）之檢討•安全文化之植根（落實員工教育訓練）•經營者之理念、價值與管理制度之建立診所執業的經驗62年代夏季手術後連續感染、錯怪護士消毒、刷手不佳之經驗(百密一疏亦無知)92年評審北部某參賽品質獎醫院新生兒ICU空調不符標準空氣標準:美國FEDST20913;0.5umP/ft31-10-100-1000-10000-100000以Class表示。IS0FDIS~14644以0.1um∕m31~8級表示7級=Class10000HEPA高效率過濾網:0.3um浮遊粒子過濾99.97%TB菌〉0.3um正負壓及流向等安全管理(風險管理)體系之建構組織：委員會組織(中央);小組組織(各部科)人員：專任;兼任事件通報系統、事故通報系統、作業監察系統.資料分析、改善機制.作業規範、手冊、指引、標準書之修訂.資訊系統之運用、人員教育訓練、安全文化之培植相關委員會組織間之聯繫整合病人安全體制示意圖院務會議病人安全委員會醫療品質委員會執行小組CaseAnalysisIncidentReportingSystemRiskManagerTQMEBM醫療品質審查小組TQIP推動小組標準化管理委員會(對策研擬、作業改善)(異常訊息之傳遞)滿意度調查小組品管圈推動小組提案審查小組實證醫學推動小組實證臨床路徑審查小組WalkRound(巡迴輔導)EventReport事故報告醫行室申訴抱怨處理系統申訴抱怨處理系統訊息IncidentReport系統操作說明IncidentReport系統操作說明四次項中任選一項點選其細項即可此項可提供您填寫藥物名稱或使用時間等,例如：Voren1Ampqd但電腦卻點成Voren1Ampqid申訴抱怨—顧客之聲•系統化蒐集多元窗口之訊息分析檢討、改善、說明•比照事件報告訊息處理(品質改善)•預防重於治療診所病人安全之實務課題有限人力、財力、空間、時間。資訊情報不足。支援體系資源不足。對應之方:認知、共識、安全文化之培育(教育訓練、內部溝通,送訓參訓、回饋同仁)。管理制度化、作業標準化(合理、適用化);指引、手冊、標準書、規範之訂定與確實執行。發覺(掘)異常、通報共謀改善與修正制度標準方法。診所安全作業參考指引內容:1.通則2.護理安全作業3.藥事服務安全作業4.病歷管理作業5.感染管制措施6.檢驗作業7.放射診斷安全作業8.手術室安全作業9.麻醉安全作業10.恢復室安全作業11.產房曁婴兒房安全作業督導(輔導)項目:1.一般環境2.醫療作業安全3.藥事作業安全4.感染管制安全5.檢驗安全作業6.產房暨婴兒室安全作業7.手術室安全作業8.放射安全作業中醫醫療院所安全作業參考指引參考指引內容:1.通則2.病歷管理3.中醫內科4.中醫傷科5.針灸科6.中醫婦科7.中醫兒科8.中醫護理9.中醫藥事服務10.感染管制11.檢驗作業12.放射作業督導(輔導)項目1.一般環境2.醫療作業安全3.藥事作業安全4.感染菅制安全5.檢驗安全作業6.放射安全作業結語•病人安全管理首在經營者正確的理念與價值觀•人皆會犯錯,但錯誤是可預防•診所因服務對象、功能及資源受限病人安全工作暫以作業流程管理為推展重點•基本原則同,方法可多元,考慮適用性、可行性。