静脉输液安全与临床护理

静脉输液安全与临床护理主讲：聂兰秀目录静脉输液常见并发症及预防输液治疗的感染控制和护理安全输液治疗的维护和管理常见并发症种类和特征•1穿刺失败•2静脉炎•3渗出•4导管堵塞主要内容»静脉壁内膜的炎症，一种进行性的并发症。•静脉炎的危险因素：–病人状况–年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况–液体和药物•渗透压、pH值和种类，以及微粒–输液装置•导管的规格、长度和材料•穿刺部位、留置时间–穿刺者的导管置入知识和技巧静脉炎（一）静脉炎（二）静脉炎的症状及体征:红、肿、热、痛滴速减慢沿静脉走向出现红色条纹静脉呈条索状穿刺点脓性分泌物静脉炎分级•静脉炎的级别是判断静脉炎严重程度的有效标准--有助于区分、记录、管理、追踪静脉炎和评估质量进步。静脉炎种类化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎化学性静脉炎（一）•原因：药物及溶液的刺激•症状：穿刺静脉顺走行方向发红，局部压痛•导致：静脉硬化、渗漏和血栓形成•处理：停止在此静脉输液，24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷，以增进血液循环，缓解患者不适。相关因素:1.pH值2.渗透压3.血液稀释不充足：与输液速度有关（小静脉，粗导管）4.留置时间过长5.消毒剂未干6.刺激性药物输注后没有进行冲管机械性静脉炎（一）原因：物理刺激所致•症状：穿刺静脉出现红、痛。24H以内发生。•处理：停止在此静脉输液，24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷相关因素：–导管留置状态——导管与穿刺点反复移动导管在关节部位过度或不合适的活动–固定不良，在更换敷贴或延长管时引起导管移动–过大的导管型号，细小静脉–送管时绷皮技术不好，送导管速度过快–微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒物质机械性静脉炎（二)•预防：–满足输液的前提下，选择最细最小的导管–避开关节部位穿刺–稳定固定导管和输液管，减少移动–必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具化学性静脉炎（二）•预防:–充分的血液稀释—首选–合理选择输液工具–刺激性的药物输注后及时进行冲管–合理酸碱溶液稀释拔针后静脉炎（三）原因：感染所致•症状：穿刺点出现红、痛，严重可见分泌物。•处理：对穿刺点进行消毒、包裹。相关因素：–老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合–拔针后伤口没有及时处理造成感染预防：–满足输液的前提下，选择最细最小的导管–避免在关节部位穿刺。–拔针后及时进行消毒，覆盖无菌敷料，提醒病人要防水。–老年人特别要注意伤口防护。细菌性静脉炎(四）发生率最小的静脉炎（2%）原因：感染所致•症状：穿刺静脉出现红、肿、痛，静脉变硬。有时可见分泌物，严重可导致发热。•处理：停止在此静脉输液，24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷。对分泌物进行细菌培养，必要时应用抗生素治疗。相关因素：–操作者洗手不彻底–无菌技术、观念不强（皮肤消毒、连接口消毒）–皮肤消毒/消毒剂使用不良；污染溶液（包装破损、效期）–非密闭式固定，敷料污染潮湿–剃毛–穿刺技术不当：导管接触皮肤；多次穿刺细菌性静脉炎•预防：–操作前充分洗手–穿刺部位消毒彻底–严格无菌技术操作–穿刺点使用无菌敷料–并保持敷料清洁、干燥。血栓性静脉炎(五）症状：穿刺静脉顺走行方向出现红、肿、热、痛。严重可导致静脉硬化。处理：停止在此输液。24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷。相关因素：●反复穿刺使导管前端出现劈叉、毛刺、皱褶，形成微血栓●静脉内膜划伤，形成微血栓，●运动过度，血液回流形成血栓●血压过高，导致血液回流形成血栓●非正压封管，导致血栓形成●未封管或封管保留时间超过标准血栓性静脉炎●预防●熟练掌握操作技巧穿刺角度大，避免划伤血管内膜穿刺速度稍慢，避免刺破血管后壁正压封管正确使用小夹子●避免过度运动●按时封管静脉炎常规护理措施•喜疗妥•50%硫酸镁湿热敷•如意黄金散静脉输液并发症预防要点定期观察穿刺点，如发现炎症表现，应立即更换穿刺点。执行常规封管程序，保证正压封管。避免在下肢静脉置管。导管拔除时应按压穿刺点。使用1～5uM过滤器可避免微小颗粒进入。使用0．2uM的过滤器可滤过细菌或空气。控制输液流率。对于刺激性化学药物应做适当稀释。净化医疗单位环境。执行输液操作的护士必需具备静脉输液护理的知识和技能。输液治疗的感染控制和护理安全1.输液穿刺工具的种类及应用2.输液治疗的维护和管理头皮钢针•在发达国家头皮钢针仅用于患者•单次采集血标本及2小时以内的静脉输液。•使用头皮钢针会增加渗出的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的发生，增加CRBSI（导管相关性血流感染）发生率护士易发生职业暴露推荐•头皮钢针可用于患者单次采取血标本•根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（2h）的静脉输液治疗外周静脉导管•导管材质是是否发生堵管的重要因素之一•研究显示，外周短导管置入时间72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加推荐•导管材质首选相容性好与不沾附的FEP材质导管•导管材质应为不透X射线•选择工具和输液设备最好为螺口连接•成人外周短导管保留时间72-96小时•建议穿刺工具需具有放针刺伤的保护装置•建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止血液暴露经外周静脉穿刺置入中心静脉导管•虽然PICC的费用较高，但因能减少反复穿刺次数带来的痛苦，患者的满意度较高，因而有较好的成本/效应比•与尖端剪口的PICC相比，侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义推荐•PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行•导管尖端置于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处•PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸中心静脉导管•锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少•中心静脉导管的固定方法主要为缝合•中心静脉导管尖端应放于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处推荐•中心静脉置管应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行•根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管•中心静脉置管时可首选锁骨下静脉留置针留置针作为头皮钢针的换代产品，与1958年应用于临床，其操作简单，使用方便，对血管刺激小，可减少液体外渗，减少静脉穿刺次数，并且使静脉输液更加方便，减轻了护士的工作量，既能保证静脉用药，又能提高护士的工作效率。留置针适用范围：1.输液时间长、输液量较多的患者2.老人、儿童、躁动不安的患者3.输全血或血液制品的患者4.需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者禁用范围：输入发疱剂及高刺激性药物、胃肠外营养液、pH值高于5低于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体时禁用PICC定义：经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。PICC适用范围：1.有缺乏血管通道倾向的患者2.需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者3.输注刺激性药物，如化疗等4.输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等5.其他，如家庭病床患者等禁用范围：1.缺乏外周静脉通道2.穿刺部位有感染或损伤3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧5.上腔静脉压迫综合症PICC评价：1.置管前是否对患者全身情况进行了评估2.置管中严格遵守无菌技术操作原则3.操作程序符合要求4.导管使用、护理情况5.并发症情况输液治疗的感染控制和护理安全护士根据医嘱按照输液治疗护理技术操作规范进行输液治疗护理对患者进行教育运用护理程序正确使用输液治疗仪器设备正确、及时、准确记录有关的护理文件监控治疗反应控制感染进行质量控制参与有关决策过程遵守所在地区医疗单位的规章制度开展护理科研咨询顾问输液治疗的感染控制和护理安全•导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时间的留置导管。研究表明，导管留置时间超过一周后，由于输液接口导管的相关感染占51%。•接受过专业培训的静脉治疗小组人员对降低导管相关性感染、相关并发症有显著作用。•国内的研究证实，医务人员手上革兰阴性杆菌携带率高达20~30%推荐意见•输液治疗时必须严格执行无菌技术操作规程，执行标准预防措施•使用手套不能代替洗手•为减少针刺伤的发生，选用防针刺伤的穿刺器具•消毒剂自然风干后再行穿刺输液治疗的感染控制和护理安全•穿刺点透明辅料部需要经常更换，对成人和青少年来说每周更换1次辅料•附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头及过滤器等，所有附加装置应为螺旋口设计，可防止使用过程中连接处断开推荐•应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上•对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除•输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次，或每2h-4H更换1次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换输液治疗的感染控制和护理安全•使用肝素盐水冲洗导管，可致血小板减少，发生率为0.5%，所以选择冲管、封管液应根据导管的类型、患者的过敏史、输液液体的不同进行。推荐•对血管内导管应按有关规定定期冲管，以促进和保持血管通路的通畅，防止不相容药物和液体的混合•护士应具备有关药物和（或）溶液不相容性的知识•冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍输液治疗的感染控制和护理安全•从静脉导管采血会增加导管相关性感染和导管堵塞。•静脉炎主要有机械性、化学性、感染性以及血栓性静脉炎。•化学性静脉炎常常由于高浓度、刺激性强的药物输入速度过快，超过血管的应激能力或长时间滴入血管，持续刺激血管导致内皮细胞破坏所致。•导管材料的性质是影响输液致血栓性静脉炎发生和严重程度最重要的因素，使用万珑导管引起的血栓性静脉炎发生率低于特氟纶导管。推荐•静脉治疗护士专业化有利于提高穿刺成功率，降低导管相关性并发症的发生率•尽量选用能满足治疗需要的最小型号导管，以减少导管对血管内壁的刺激•向患者宣教保护留置针的方法。输液治疗的感染控制和护理安全•输液或输血时，需根据输入药物的不同选择合适的过滤器•为防止患者间的微生物交叉感染，止血带应一人一带•扎止血带的时间不宜过长，以防止出现局部血液循环障碍，扎止血带40~120s进行静脉穿刺为最佳的穿刺时间•鉴于我国医院内药物使用的实际情况，建议在II级生物安全柜内进行有潜在危害的药物配置，至少是细胞毒性药物、致敏性抗生素、免疫制剂等药物的配置•药师应当对配制的最终产品进行检验输液治疗的感染控制和护理安全•护士必须要掌握如何减少外渗的发生，减少患者疼痛及不舒适的相关知识•避免使用外周静脉输注化疗药•含有脂质的输液（如三合一溶液）应在24h内输完（•使用真空采血管•不能在输液的同侧手臂采血总结确保输液通路畅通实现安全留置是输液护理最高目标