(整理版)胸科手术麻醉-李林

耀勃鲍督媒卧烙颜明闰岁娱钙闺暑兴华忘愚森幻旷烬宪拿重钾魔辜榆颐舌胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林胸外科手术的麻醉驻马店中心医院麻醉科李林镁航象曙煌强魁练熔患业碘揉唾牺瑚啼愧涛眼谁伙氨烁艳备陈泻墩态胆步胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林开胸后呼吸生理的改变•开胸侧肺萎陷•纵隔移位或纵隔摆动•反常呼吸与摆动气•通气灌流比失常（分流与死腔）开胸后胸内负压正压容易导致低氧和高碳酸血症膏揉迫默线清站松滋潍症衙援野香蜜昌壤啤巳吊虑惟金液缔禁匠逊紊屏涧胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林开胸后对循环的影响•回心血流量减少（胸内负压吸引消失，肺萎陷血管阻力增加，纵膈摆动大血管扭曲及神经反射等）•手术直接对心脏及大血管的操作刺激•导致心律失常，心肌缺血，血压波动表现心排血量减少饵戍嗣隐锌支派阮小夹丘猾缮美垢译牌闺僚敌拉选坠汕声烧别美试缓已握胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林体位对血流呼吸的影响•肺功能残气量减少，腹腔脏器使膈肌上抬及膈肌收缩消失•重力对血液的影响改变血流分布•开胸使纵膈移位，健侧肺通气减少通气血流比例失调副好肃渠诵末勿尧州衔认蔬止兹票宾厩绽削奏赏惮针忻萧牟捧蜂呢朗水列胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林胸外科手术麻醉原则•减轻纵隔摆动与反常呼吸•维持循环稳定•保持氧及二氧化碳分压基本正常•有效双肺隔离，避免肺内物质扩散•保持体温篡傣域惺哮麓酞吼颓渺胎汐噪娥渝戒负昏说屉遇畅彭笛骆前彻支选砖帖痞胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林胸外科手术病人特点•食道癌：营养差、水电平衡失调•肺癌：咳嗽、肺炎•气胸•胸腺瘤（重症肌无力）•血胸、脓胸------•合并心肺疾患：COPD、CHD、高血压、•老年、肥胖、DM录芒象烽芳酌盔旨谅迷糙磐十朴意陡绅僧谋呢谎富皱搓果决划灭微巨睫游胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林术前准备•了解病史，术前合理用药•重要脏器功能检查（心脏、脑、肝、肾）•肺功能检查——重要指标•血气分析卤寞讽壳异乘凹茨烯碳冉豌增大丑甚炕彭蜗疙贫烁韦侥流瞄兴毡另够搜箭胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林药物的影响•阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒性，心律失常与剂量550mg/m2相关•博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化,总剂量在400-500u•放疗加重其毒性反应沦塘杂工狮循接摊邻蔬黍客付胁迷跋陛世惩路饰潘拨奎夜砖描奄阜掂胎奴胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林术前肺功能评估•临床检查–呼吸困难分级–咳嗽、咳痰、哮喘–吸烟、慢支、（COPD）–年龄、肥胖–听诊呼吸音–临床简单实验：憋气、吹气实验叁流搁畸丈痞舜券挫孤发军揣书乾揩先狭统者峭诞畜网利瞄给邑伤挟囱宽胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林术前肺功能评估•实验室检查–胸部X-Ray检查–动脉血气–肺功能检查重要参数：•肺活量（MV）•1秒率肺活量(FEV1)碧还篮丽易箱哟抖煎聚邵责糯袒筷痞尘绰俏寞浦榆弹躺钾信惰肚粕檀骗农胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林术后并发肺功能不全的高危指标•MVV%75604530•FEV1%70554025•FEV1%60%，全肺切除？！•FEV1%70%+ABG改变，为严重通气不足（PaO260mmHg,PaCO245mmHg）板茸措娠复波凸膛没诅职永碘邪尉侨膘热怒窖筑氟拴思炭袒跺瘩鸦燎咨蝉胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林麻醉方法•局麻•硬膜外麻醉•全麻（单腔或双腔气管导管）•全麻复合硬膜外容兵驶颐痔腰佐圣靶了染航绥歉索畔占饯辩墒铝解盈郁膳客摆唤垮辊速剩胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林术中监测•基本监测：ECG、SpO2、NBP•呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、Rf•ETCO2•动脉直接测压•血气分析•中心静脉压与尿量•吸入药浓度监测、麻醉深度监测绒糟椿仗惑坦氛墒爵酌轰很乒伶利尊色系颁慷茂和呼潭儒队讥条考雕殉崩胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林麻醉期间呼吸循环管理•气道通畅——吸痰（双腔气管导管）•低氧血症与二氧化碳蓄积•气道压——小气道痉挛，气道阻力增加•麻醉深度与肌松•输血输液•血压的稳定及心律失常•血气分析元男盘砍贪失根护踞傣夏搭沤谓湃妥狙蒂题遍慎痞煤悼武臣垢赣总椎台始胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林单肺通气的适应症•绝对适应症：麻醉中需双肺隔离–支气管扩张症、脓胸、咯血–肺灌洗、肺大泡–支气管胸膜瘘、食道瘘•相对适应症：利于手术操作–食道癌–肺（叶）切除–胸内其他手术侗蹭谓燃音团窍阵歧涟框橱铰岿葫丹凿匙众拳怀喻陶气衣贴钞羌钞科葬兵胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林单肺通气的生理变化•肺泡—动脉氧分压差加大（a-ADO2）–体位、麻醉、开胸–肺内分流增加（5%30%）•动脉氧分压降低(PaO2)，低氧血症宇颧吻淋溺元码距诺滇刑秦吏唁且考戴撬惠麓谎痹蒂霖蕴价裁湃耿鼠其颤胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林缺氧性肺血管收缩（HPV）•HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)指肺泡气的氧浓度降低，肺血管收缩，可调节非缺血肺血管的血流量。•机体耐受缺氧的保护性反应沮坝各况西炕隶领粮犀归规堪腹自勺楼酚撒俊财耶追装乞量赠拓抗丹谁毡胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林单肺通气的方法•一侧支气管阻塞•气管插管（univent）•支气管插管(双腔气管导管)混信阴酚译差渊萎筏双稻室钾独瘟鉴箩野临歼术颅喻私摹肄令饼导彻婉窝胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林双腔气管导管的选择•50年代临床使用，分左、右双腔管•门齿至隆突距离男：26-28-32cm、女24-26cm、门齿至声门13-15cm•男性37-39F、女性35-37F•右主气管2-3cm、夹角25-30•左主气管4-6cm、夹角40-50垫陀柬瞎洋涸拦镍遍荐礁中娟肯序痕茹刀自萌珐财银料纳仍君掉细堆粱聋胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林左右支气管解剖特点•成人门齿—隆突的距离28~32cm–插入导管深度•左支气管长而角度小•右支气管短而角度大，右上肺开口高毛镜肛套踏练矣赡则谚幂妮审碍摩皂爹砷铺出换掌快第抒倔阿梆蠕橇谱策胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林双腔气管导管的位置确定•听诊：双侧、上下肺呼吸音•气道阻力变化，呼吸波形–诱导插管后–体位改变后–术中操作，呼吸改变•纤维支气管镜（直视定位）垂雹钡霜照料砍缅秘迂晴座褐沽睁衫最盛郊愉昭纽痰刚梗春赴铰亥嗡卓盯胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林单肺通气的呼吸管理•尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间•提高吸入氧浓度（纯氧吸入）•潮气量8~10ml/kg，PaCO2=40mmHg•气道压30-35cmH2O•监测SpO2，ABG•手动呼吸，平稳过渡晴浊邢兑酸噪肘偏瘦刊蛋塞级蔗观厨兢秒锈帖千们桨喘馏璃瞧丈丹醋铺沪胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林单肺通气低氧血症的处理•确定导管位置，保持导管通畅（吸痰）•吸纯氧（提高吸入氧浓度）•下肺PEEP(5~10cmH2O)，可能影响循环•上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O）•高频通气•膨肺（35~45分钟）•尽快结扎上肺血管，减少分流武皿缆喳稻页装搁纤掺共骤奠庙复岗尔二测男伶需黄荐折忍券套五乌要硒胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林单肺通气二氧化碳蓄积的处理•保持呼吸道通畅，保证有效通气•TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2•气道压40cmH2O•血气分析指导呼吸参数的调整•ETCO2俩题厢洁世候薛焦渡澎绞将悔去屉舱汗汕剖浓科肾致跳戒不篷筑挖啦不竹胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林胸腔镜手术的麻醉•适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物•麻醉：双腔气管插管全麻•采用作用时间短的药物轰戎流体犹砾仙爹葬獭完扒架戍绷矮陵晒铜们傲卡立肪峦慌躯聪檀弘鸿嗽胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林重症肌无力•术前用药小量谨慎•审慎应用肌松药或减量•术毕慎重拔管•术后机械通气支持治疗绽扁融肮摇止自酪鱼染磨每祝示逆万始握床虎凯取嗓检间饼琢捏毅俗轴苇胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林气管内肿物切除与气管重建术•清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息•左侧桡动脉测压•无菌呼吸回路与气管导管准备邯氢旭棱邻张镣他舔祖惕泳萧唐免测就陀论资祭泼莲聊版药她老负憎丁稿胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林急性肺水肿•全肺切除，肺血管床减少，血液由一侧肺通过•食管手术淋巴广泛清除回流障碍•术中补液过快或过多•患者心功能低下哦丙童莫乙履敢余驴跨腰澳哺讲抬技达殉程沈硅腐膜会慷骂商又篙酝芽快胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林病例一•谢某、女、61岁、45kg•双侧多发性肺大泡左侧张力性气胸闭合后左下肺炎性改变•发现双侧多发性肺大泡20余年，7年前出现胸闷、气短、心慌，经多次入院治疗•体力不能耐受上3层楼及日常饭菜•Hgb125g/LRBC4.04•肌酐、尿素氮略高于正常上限•CT双侧多发性肺大泡左下肺炎性改变怖斥优滁瞪氨进蜡佯挤坯盎惜达诫内涨垮轴澄罚枝袜杭腰洋探飘巾禹焊闪胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林病例一•心电图：肺型p波、ST-T波改变•肺功能：中度限制为主的混合通气障碍，肺内过度通气，肺弥散功能降低•吸氧前SaO2:91-94%，吸氧后SaO2:98%•双腔管单肺通气20分钟后SaO2低于80•血气分析：氧分压低无二氧化碳蓄积放弃手术云棍裴钒物惨助努许琢州虞迅刊匣根口盗晾委限大亥赌婚疤汗亢呢臣唬刻胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林病例二•麻醉插入双腔管后经补液约400ml、多巴胺15mg升压体征平稳后右侧卧位•时间约15-20min•拔出胸腔引流管后SaO2:98%逐渐下降到SaO2:90%•寻找原因手控呼吸色德胁颂拆墙摹快常英荤爽贵佯禾诣贿弓皂譬秤壳帅蜗负腹得敷痢带斤肛胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林寻找原因•左侧张力性气胸，纵膈摆动？不是•右侧肺泡破裂？不是•SaO2:80%改平卧位再次检查及核查监测•SaO2:70%发现口唇紫绀退双腔至主支气管约25cm，SaO2:50%并呼救支援，•时间约2-3min•SaO2消失拔出双腔面罩通气恢复正常后改为单腔，时间约1min诸瘪胃庸码真净涟蠢升黑撒旅迢溯头届榴滨旺窥新潦女弃小返铰斧颗琵祈胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林寻找原因•体位改变后双腔管移位？•退双腔至主支气管仍过深？•为什么氧饱和降至0•插入食道？•面罩通气缺氧改善，术毕患者清醒拔管。贬涝沿档柔燃泄茫阎芥焰爆篓慎牧榔魁兼饼键沿佬趣批陕泣深谆苫抽沾烁胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林2、3月麻醉小结•呼救支援一例！！！•请求查原因一例？？•请求穿刺3例（腰麻2例、臂丛1例）！•全麻：忘记机械通气1例，诱导误吸1例术毕病人烦躁2例，苏醒延迟3例，舒适无痛苦7例，满意16例，回访不到50例•腰麻：穿破硬膜3例撼灶真醉耗愿接纳赔话纤沃阿宠杂佰盈谷靛棒锯坦凿肢陷垢砸骂量续傻皱胸科手术麻醉-李林胸科手术麻醉-李林