20170725糖尿病肾病-(1)

糖尿病肾病（diabetickidneydisease,DKD)目录2DKD的流行病学和概念1DKD的发病机制2DKD的筛查与诊断3DKD的治疗4全球糖尿病发病率逐年增加年糖尿病发病率排名前十的国家2040年糖尿病发病率排名前十的国家国家/地区发病人数中国印度美国中国印度美国巴西俄罗斯墨西哥印度尼西亚希腊日本孟加拉国巴西墨西哥印度尼西亚希腊孟加拉国俄罗斯巴基斯坦国家/地区发病人数1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.慢性并发症是糖尿病致死致残的主要原因心血管疾病卒中心血管死亡和中风增加2-4倍3糖尿病神经病变(DPN)非创伤性截肢的首位原因580%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病视网膜病变成人致盲的首位原因1糖尿病肾病终末期肾病（ERSD）的首位原因2透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者数预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病肾病（DKD）是ESRD的主要原因5DKD的患病率随糖尿病病程逐年增加T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率10-25%15-25%蛋白尿发病率0.5-3%/年1-2%/年蛋白尿患病率15-20%10-25%累计蛋白尿发病率诊断后病程（年）3-3.0%53.0%-105.2%6.0%158.6%10.0%2020.8%28%2546.0%56%心血管死亡功能改变（肾脏血流动力学改变,肾小球滤过）结构改变(肾小球基底膜增厚↑,系膜扩张↑,微血管改变+/-)血压升高微量白蛋白尿临床蛋白尿血肌酐升高ESRD25102030年临床2型糖尿病出现糖尿病DKD的自然病程AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.7糖尿病肾病的定义2007年美国肾脏病基金会(NKF)在其K/DOQI指南中首次提出以糖尿病肾脏疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD）取代既往使用的糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN),并应用至今DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，若病变经肾穿刺病理所证实，则称为糖尿病肾小球病变K/DOQI指南是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南8AJKD.2007，49(2).S1-S3目录9DKD的流行病学和概念1DKD的发病机制2DKD的筛查与诊断3DKD的治疗4与DKD发生相关的危险因素10血糖控制不良糖尿病病程高血压微量白蛋白尿基础肾病心血管疾病年龄男性家族史吸烟危险因素内分泌学,廖二元,1448DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素LevevASetal:AnnInternMed2003,139:137-141危险因素定义实例易感因素对肾脏损害的易感性老年，CKD家族史，肾脏质量下降，低出生体重，美国少数民族，低收入开始因素直接引起肾脏损害DM，HT，自身免疫病，系统感染，泌尿系感染，尿路结石，药物毒性进展因素发病后，引起肾脏损害加重，肾功能下降加速大量蛋白尿，高血压，DM血糖控制不佳，吸烟ESRD使肾衰竭发病率、死亡率增加低透析量，临时血管通路，低血浆白蛋白，晚期进入DM:糖尿病HT：高血压CKD：慢性肾病ESRD：终末期肾病DKD的发病机制DKD发病机制尚不完全清楚由多因素共同作用遗传因素血流动力学异常糖代谢异常细胞因子和生长因子其他因素DKD发病机制DKD的发病机制13肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生↑肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性炎症因子产生↑血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑肾小球蛋白降解↑血浆蛋白滤过↑肾小球硬化肾单位数量↓高血压廖二元等.《内分泌学》,2010,1448-1452细胞因子和生长因子分泌增加炎症反应增加毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失，形成致密样结节弥漫性病变结节性病变均质嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者渗出性病变DKD的病理改变类型14廖二元等.《内分泌学》,2010,1452-1453肾小球的病理改变15正常肾小球糖尿病肾脏Kimnel-Steil-Wilson(KW）结节局灶阶段性肾小球硬化终末期肾病（硬化）肾功能损害廖二元等.《内分泌学》,2010,1452-1453糖尿病肾脏疾病(DKD)•DKD定义包含了尿白蛋白排泄率增加：–(1)微量白蛋白尿,白蛋白中度升高，目前认为这一现象与肾功能稳定但大量白蛋白尿和肾衰发生风险增加相关–(2)大量白蛋白尿，白蛋白升高更为明显，与肾小球滤过率(GFR)进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关尿白蛋白排泄异常的定义•由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值•留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值分组单一时间点样本(mg/g肌酐)24h尿样本(mg/24h)一定时间段内的尿样本(ug/min)正常＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿＞300＞300＞200如何解读尿白蛋白排泄的异常只用白蛋白尿的排泄诊断DKD的局限•在大多数情况下，仍然可使用临床指标诊断DKD•尿蛋白排泄率正常的患者可以存在晚期DKD•微量白蛋白尿患者可能存在显著的肾脏损害，也可能没有肾脏损害的病理学证据•由于总人群的糖尿病患病率高，部分患者可能患有其他类型CKD美国糖尿病及慢性肾脏疾病临床实践指南2007尿微量白蛋白的筛查流程国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能•血清肌酐(sCr)水平–估算的肾小球率过滤(eGFR)–根据GFR进行CKD分期–每年监测一次*•尿白蛋白/肌酐比值(ACR)–每年监测一次1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.男性eGFR(ml·min-1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年龄-0.179女性eGFR(ml·min-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年龄-0.179sCr单位：mg/dL*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常慢性肾脏病(CKD)的诊断标准•以下任何一种表现持续时间超过3个月:肾脏受损的标志(一个或更多)•白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]•尿沉渣异常•由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常•组织学检测异常•影像学检查有结构异常•有肾脏移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)DKD的诊断还需排除其他病因引起的CKDKDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl2):S12-154无视网膜病变GFR低或迅速降低蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征顽固性高血压ACEI/ARB治疗2-3月GFR下降30%CKD分期（KDIGO指南）•肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.CKD的分期（2013CDS指南）分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1GFR增加或正常伴肾脏损伤*≥902GFR轻度降低伴肾脏损伤*60~8933aGFR轻中度降低45~593bGFR中重度降低30~444GFR重度降低15~295肾功能衰竭＜15或透析262013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39*肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常肾穿刺活检的指征•DM病程小于5年，出现肾损害表现•不伴有视网膜病变，出现肾损害表现•出现肉眼血尿或尿中红细胞数显著增多•急性肾衰竭•尿蛋白大于3.5g/d且eGFR≥60ml/min•伴有其他可导致肾损害的系统性疾病的证据•ACEI或ARB开始治后2-3个月内eGFR下降超过30％LinYL,etal.IntJofClinPractice,2009,63:1167-1176肾活检在糖尿病肾病诊断中的价值•诊断、鉴别诊断•判断预后•选择治疗、判断治疗反应•规范临床试验入选标准•发病机制研究目录29DKD的流行病学和概念1DKD的发病机制2DKD的筛查与诊断3DKD的治疗4早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的可能MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43研究对象•N=121395•年龄≥18•T2DM合并CKD•回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性•早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)糖尿病肾病进展的防治糖尿病肾病保护及治疗四原则MiyataT.NephrolDialTransplant2006;10:1–4肾脏疾病进展的促进因素降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常调整血脂停止吸烟、减肥、锻炼高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过饮食蛋白的供应长期糖尿病继发性甲状旁腺机能亢进脂代谢异常(高甘油三酯血症、高胆固醇血症)蛋白尿代谢性酸中毒DKD的治疗32饮食治疗、运动、生活方式改变、控制血糖、血压、血脂血液透析腹膜透析肾移植/胰-肾联合移植综合治疗特殊治疗综合性治疗廖二元等.《内分泌学》,2010,1457强调饮食结构合理每日摄入量总热量：维持接近理想体重蛋白质：不超过总热量的15%肾功能正常者：0.8g/kg·d从GFR下降开始，推荐蛋白入量0.6-0.8g/kg·d优质蛋白为主,如蛋白摄入量≤0.6g/kg·d，应适当补充复方a-酮酸制剂钠盐：2000-2400mgDKD的治疗--饮食治疗332004/2005年中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识，2004；2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39.DKD的治疗—运动34长期规律的运动每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动（运动后心率较运动前增加30-50%）运动≥3天/周不运动时间≤2天/周对抗性训练≥2次/周AJKD.2007，49(2).S1-S3；2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿，P39DKD的治疗—控制血糖35建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c