新药临时采购申请表

乐山市人民医院新药临时采购申请表申请单编号：申请医生姓名：申请日期：年月日申请用药病人有关信息用药病人姓名门诊病人身份证号入院日期或门诊日期科室病历号/门诊号床号性别年龄诊断申购药品有关信息药品名称剂型规格包装生产厂家商品名称临床应用用法与用量申请使用天数/一个疗程申请购进数量申请用药理由申请科室是事经过讨论讨论时间申请科室主任审核意见科主任签字时间医教处负责人审批意见负责人签字时间药招办审核拟购药品有关事项是否医保是否挂网其他情况审核人签字审核时间主管院领导审核意见主管院长签字审核时间备注：1、新药临时采购是指为个别患者临床治疗必需而购买使用的非本院常规使用的药品。2、新药临时采购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查，由医教处负责巡查。3、申请理由：医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；或其他理由等。4、新药临时采购范围包括：急诊、危重的抢救用药；疫情、灾情用药；疑难杂症和特殊病例的需要用药；外院转入患者需用的药品等。上述情况用药是本院未常规使用的药品。5、临时购进的药品由申请科室负责用完，特殊情况下（发生不良反应、患者转院或死亡等）不能用完的药品需及时反馈，便于药剂科及时做好记录或处理；因申购数量过大或没有及时按申请计划使用而造成药品过期失效由申购人或科室负责。