再议锁定接骨板-并发症与原因分析

再议锁定接骨板——并发症与原因分析刘凤祥上海市关节外科临床医学中心上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科10/2/2019锁定接骨板的定义具有成角稳定的骨折固定装置带螺纹：螺孔与锁定螺钉头部的螺纹锁定不带螺纹：螺钉头部与接骨板锁扣机制固定10/2/2019历史CarlHansman,1886单皮质固定器.10/2/2019历史PaulReinhold，1931单向锁定螺钉技术的先驱首次采用“螺纹-螺纹锁定”原则，实现接骨板-螺钉连接10/2/2019历史1982，Zespol首次使用锁定钢板做为外固定器来治疗长骨骨折，钢板置于皮外10/2/2019历史1982，Zespol骨折愈合时间的巨大差异非手术治疗：3个月绝对稳定固定：15个月生物学固定（PC-fix）：3个月内固定架固定：与外固定相似锁定接骨板研发始动因素血供接骨板-骨接触面积DCPLC-DCP接骨板-骨接触面积减少50%1987年，PC-FIX面接触点接触DCPLC-DCPPC-FIX历史优点：第一个接骨板与内固定架的结合体圆锥形螺钉头与螺孔连接单皮质螺钉夹板作用部分角稳定性缺点：接骨板仍与骨面接触单皮质螺钉，强度可能不足冷焊接，取出困难PC-FIX主要驱动力保留骨折部位的血供，比重建骨折的绝对稳定更重要前者部分角稳定性，后者完全角稳定性PC-fixLISSPC-fixLISSUniLock系统“结合孔”“结合孔”草图Prof.MichaelWagner1989,Vienna锁定、加压——同一孔缺点：折弯，可能损伤螺纹有限动力加压历史UniLock系统“结合孔”加压支持中和/保护桥接张力带LCP“结合孔”接骨板本身的机械学特性等同于传统接骨板可在术中塑形“结合孔”可行吗保留普通螺钉多轴特性，避免螺钉冲突“结合孔”可行吗减少锁定螺纹环绕范围，是否影响螺钉角稳定及轴向稳定性实验证实：接骨板形变前，锁定螺钉未发生倾斜及轴向偏移“结合孔”可行吗抗疲劳强度测定应力集中，抗疲劳等同于传统接骨板在术中折弯时，不会损伤锁定螺纹“结合孔”可行吗有限元分析，结合孔应力集中位于加压孔区极限疲劳试验，接骨板形变、断裂位于加压孔区角稳定，抗弯曲、抗扭转螺钉头呈圆锥形，改善力学分布提供辐射状预载荷，预防骨吸收和螺钉松动解剖型接骨板，适应局部解剖形态锁定接骨板优点刚度问题若无良好的皮质接触或骨折端加压，使用锁定接骨板，尤其是不锈钢接骨板，会因刚度过大，消除骨折部位的有利微动，阻碍骨折二期愈合例如，LISS吸收轴向载荷的能力是传统刃板系统的2.5倍，是髓内钉的5倍若术中实施牵引，再施以锁定接骨板固定，骨折断端间隙将被保留，导致骨折延迟愈合和不愈合锁定接骨板缺点刚度问题若简单骨折未复位、加压载荷经接骨板传递，产生应力集中，终致接骨板断裂骨折不愈合、锁定接骨板断裂“三要素”高刚度接骨板高刚度锁定螺钉骨折端分离锁定接骨板缺点锁定螺钉与接骨板锁定优点角稳定接骨板螺钉成一整体，螺钉需切割去除部分骨质才会松动；而传统接骨板，螺钉逐一松动——常见的内固定失效方式潜在危险骨质量差（OP）的关节内骨折：螺钉切出骨质量良好：过度轴向载荷（不适当的或过早负重，缺乏皮质接触），锁定螺钉颈部断裂；或，接骨板螺钉成一整体，应力集中，接骨板断裂而锁定螺钉在骨内固定作用仍保持完整（更多见）锁定接骨板缺点LCP结合孔，既可用于加压固定，又可用作内固定架但必须明确，加压固定与单纯夹板固定是两个不同且不相容的概念若先应用锁定螺钉使接骨板与骨面不接触，然后应用普通螺钉试图消除间隙，将产生约2000~30000N的预张力，该力将拮抗锁定螺钉维持接骨板-骨面间隙的趋势，将大大削弱锁定螺钉的锚定作用，是LCP断裂的重要原因。锁定接骨板的特性40%源于手术本身未理解锁定钢板特有的生物力学特性治疗原则及理念错误并发症原因Case骨质疏松骨量正常原因分析：螺钉工作长度工作长度对策：螺钉的选择单皮质自钻螺钉假体周围骨量正常的骨干骨折干骺端骨折双皮质自攻螺钉骨质疏松性骨折承受较大旋转力的骨干骨折决定因素：骨质量骨折部位旋转应力的大小CaseCaseCase接骨板断裂接骨板断裂Case原因分析螺钉过密接骨板工作长度短14螺钉接骨板工作长度接骨板工作长度过短应力集中、应变增高，接骨板断裂风险增加延长接骨板工作长度避免应力集中，降低接骨板断裂风险对策：螺钉密度及分布螺钉密度0.4~0.5螺钉分布骨折部位简单骨折：远近骨折段各空1~2孔复杂骨折：最接近骨折的螺孔应植入螺钉干骺端螺钉多骨干部螺钉少每2枚螺钉间间隔一孔Case原因分析接骨板过短对策：接骨板的长度选择接骨板长度/骨折长度粉碎骨折：2~3简单骨折：8~10术后术前内固定失效，螺钉切入关节Case原因分析上图:内侧未固定，远端仅有两枚锁钉固定下图:远端仅有两枚锁钉固定，螺钉过短对策：有效固定皮质数14»3»3»64翻修术后：截骨矫形、骨移植、内固定术后1年，骨折愈合对策Case原因分析术中骨折复位不良锁定接骨板不能改善骨折复位对策解剖型锁定接骨板作为参照辅助复位Case原因分析钢板位置不正确偏前，螺钉切割前方骨皮质接骨板不居中偏前钢板位置偏前或偏后，将降低螺钉把持力接骨板位置在骨干的侧向居中对策Case术后2012/02/012012/03/072012/04/07术前2012/05/09Case原因分析简单骨折非加压固定违反AO原则骨折不愈合对策：简单骨折螺钉植入顺序先普通螺钉，临时固定接骨板复位/加压再锁定螺钉，进一步稳定骨折所有关节骨折块均需解剖复位、坚强固定简单骨折先一侧锁定螺钉再普通螺钉加压再一侧锁定螺钉骨质量良好骨骼VS.骨质疏松骨骼动力加压骨质量良好骨骼VS.骨质疏松骨骼加压器加压Case清创取髂骨失效的植入物术后植骨翻修两枚锁定螺钉违反折块间加压原则失败！翻修术后，桥接技术；骨折愈合*此处普通螺钉为“复位螺钉”而非“加压螺钉”Case举例：前臂骨折LCPAOVS.BOAO不过时两者不矛盾简单骨折—解剖复位绝对稳定固定优于相对稳定固定复杂粉碎骨折—功能复位相对稳定固定优于绝对稳定固定理论依据骨折部位的应变，决定着骨痂形态及骨折愈合进程应变2%，一期骨折愈合应变2%~10%，二期骨折愈合应变10%，纤维组织形成，骨折不愈合EgolKA,KubiakEN,FulkersonE,etal.Biomechanicsoflockedplatesandscrews.JOrthopTrauma.2004;18:488--493.8weeks50-year-oldmanJOrthopTraumaVolume25,Number2Supplement,February20112weeks6monthsCase适应证选择问题（有争议）应用LCP的优点应用锁定接骨板有利于保留骨量应用LCP的缺点髋内翻应力集中即使是经验丰富的骨科医生，应用锁定接骨板固定不稳定性股骨转之间骨折，失败率仍然非常高原因对策髓外固定DHSDCSDHS+护板髓内固定Gamma钉PFNPFNAA2FNCase原因分析上图：螺钉切出1螺钉过长2大结节未复位，肱骨头继发性后倾（pull-back）中图：大结节向后侧移位下图：小结节向内侧移位对策：正确处理合并损伤拇长伸肌腱断裂螺钉问题过长自钻螺钉冷焊接定义：发生于相邻两界面的不伴熔合/温度升高的固态焊接过程，特点：与熔合焊接过程不同，冷焊接相邻界面间无液体及熔化相形成条件：界面清洁、平坦金属材料相近真空状态螺钉取出困难发生率：10.6%原因螺钉拧入时过紧：冷焊接拧入方向偏斜：钉头变形，滑丝对策滑丝螺钉取出Thankyou