出口食品生产企业备案申请书

出口食品生产企业备案申请书填写须知一、本申请书一式两份，要求用黑色钢笔或打印方式逐项如实填写，文字工整、清楚，应保持申请书格式，申请书填写不下的栏目，请加附页，并予以注明。二、在封面“申请形式”的“□”中，根据企业情况选择打“√”，并填写相关内容。三、“生产企业地址”：企业地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与车间不在同一地点时，应同时注明车间所在地址。四、“生产企业认证情况”系指企业获得HACCP、ISO9000、ISO14000、ISO22000、绿色食品和有机食品等认证的情况。五、需随申请书一并提交的资料（一份）如下，请按顺序装订，并加盖企业公章：1.企业营业执照、组织机构代码证复印件，法定代表人或授权负责人的身份证明；2.食品生产许可证，或其他依法应当取得许可的相关证照复印件；3.厂区平面图、车间平面图、人流物流图等；4.备案产品的工艺流程图、工艺描述、产品说明书，以及生产工艺关键加工环节的图片资料；5.食品原辅料、食品添加剂的种类、来源和使用方法；6.卫生质量管理人员和专业技术人员资质基本情况；7.企业获得的各类认证证书复印件、企业实验室获得的资质；8.企业生产用水检测报告；9.企业安全卫生控制体系文件，列入《备案需评审HACCP体系的产品目录》的出口食品生产企业还应提交HACCP体系文件；10.企业承诺符合出口食品生产企业卫生要求和进口国（地区）要求的自我声明和自我评估表。11.出口食品生产企业备案产品名录表申请人如有任何疑问，请向当地检验检疫机构咨询。出口食品生产企业备案申请书申请形式□初次申请□延续备案原备案证明号备案有效期备案品种□生产地址搬迁重新备案□增加备案品种□技术审核不合格后重新申请□被撤销备案资格后重新申请企业名称联系人联系电话（手机）收到企业申请日期年月日国家认证认可监督管理委员会制生产企业名称生产企业地址法人或授权负责人信息营业执照编号及日期组织机构代码生产许可证编号电话生产许可证有效期传真邮编E-Mail厂区面积平方米建厂时间最后改扩建时间、内容加工车间总面积平方米本次申请品种的加工车间面积平方米冷藏库能力面积平方米容量吨仓库能力面积平方米容量吨速冻库能力面积平方米容量吨速冻机能力吨/时是否实施HACCP计划是否实施食品防护计划本次申请的备案产品产品名称注册商标设计生产能力主要出口国家或地区公司生产的其他产品产品名称注册商标设计生产能力主要销售市场管理负责人姓名总负责人生产负责人质量管理负责人企业人数总人数生产人员质量管理人员HACCP实施情况实施时间HACCP小组成员生产企业认证情况认证种类认证机构证书编号有效期限主要生产设备设备名称规格型号购置年份运行现状操作负责人企业基本情况食品安全卫生控制体系运行状况企业实验室可检测的项目企业实验室获资质认定情况主要检验设备设备名称检测项目计量检定情况操作负责人备注申请人声明我申请出口食品生产企业备案，保证遵守国家出入境检验检疫法律法规的规定，提供的申请资料真实、准确，愿支付出入境检验检疫机构对本企业评审、验证、检查、监督管理等发生的合理费用。随附资料包括：□营业执照、组织机构代码证复印件，法定代表人或授权负责人的身份证明□食品生产许可证复印件，复印件□厂区平面图、车间平面图、人流物流图等□备案产品的工艺流程图、工艺描述、产品说明书，以及生产工艺关键加工环节的图片资料□食品原辅料、食品添加剂的种类、来源和使用方法□卫生质量管理人员和专业技术人员资质基本情况□各类认证证书复印件、企业实验室获得的资质□生产用水检测报告□安全卫生控制体系文件□HACCP体系文件□自我声明和自我评估表□法定代表人（或授权负责人）签名：（企业公章）年月日检验检疫机构备案主管部门意见分支机构对初次申请备案企业基本情况的确认：决定由对企业基本情况进行现场确认。由担任日常监管责任人。经办人签名：年月日经确认，该企业：□生产加工地址与申请一致。□生产、管理岗位设置合理，相关人员资质、数量满足要求。□申请备案产品的生产线已安装并投入使用，满足相关生产工艺和生产量要求。□生产加工用水经现场取样送检，水质符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）要求。经办人签名：分支机构负责人（签名/公章）年月日年月日□同意接受该企业提交的申请。□不予受理。原因为：□申请事项不属于备案范围□审查发现企业提交虚假材料经办人签名：负责人签名：年月日年月日决定由（组长）、组成评审组，完成对该企业的技术审核，内容包括：□文件审核□现场检查经办人签名：部门负责人签名：年月日年月日技术审核情况：一、文件审核□合格□不合格□存在不符合项，限期整改，整改期限为日。□经文件审核，建议对该企业进行现场检查。二、现场检查□合格□不合格□存在不符合项，限期整改，整改期限为日。三、HACCP体系验证情况：□合格□不合格□存在不符合项，限期整改，整改期限为日。评审组组长签名：年月日四、不符合项整改跟踪情况：□已经整改，合格。□整改后仍不符合要求，不合格。□未进行整改，不合格。评审组组长签名：年月日推荐备案品种：分支机构意见：□备案技术审核合格，推荐备案（延续备案）。□经技术审核不符合要求，不推荐备案（延续备案）。经办人签名：负责人签名：年月日年月日直属检验检疫机构备案主管部门审查意见：□同意备案（延续备案）。备案证明编号：备案品种范围：备案证明有效期：自年月日至年月日□不同意备案（延续备案）。□其他：经办人签名：部门负责人签名：年月日年月日直属检验检疫机构主管领导审批意见:领导签名：年月日出口食品生产企业备案产品名录表企业名称（盖章）：填报日期：企业组织机构代码企业CIQ登记备案号企业联系人出口食品生产企业备案号联系电话/传真生效日期电子邮件失效日期备案品种：HS编码HS商品名称CIQ代码CIQ商品名称对外注册国家/地区是否推荐备案/对外注册分支机构审核人员：评审组长：备注：1.企业在初次申请备案或对外注册，新增备案产品或对外注册产品时，填写“备案品种”时应对企业的拟出口产品进行适当归类，归类时将不同原料来源（如养殖或捕捞）、不同工艺特点的产品分开。已获得备案资格的企业填写“备案品种”时应与《出口食品生产企业备案证明》里的内容一致。2.“是否推荐备案/对外注册”一栏由评审组填写，“是”打“√”，“否”打“×”，并由评审组长签字确认。3.企业备案品种较多的可附页填写。出口食品生产企业备案产品名录表（填写范例）企业名称（盖章）：******填报日期：2011.09.05企业组织机构代码769295236企业CIQ登记备案号3995601235企业联系人***出口食品生产企业备案号3502/02188联系电话/传真0596-*******/0596-*******生效日期2010.11.25电子邮件******失效日期2013.11.25备案品种：冷冻海捕鱼类、冷冻海捕甲壳类、冷冻贝类HS编码HS商品名称CIQ代码CIQ商品名称对外注册国家/地区是否推荐备案/对外注册307919300活、鲜、冷蛤02040499未列出的鲜、冷、冻海水贝产品307919300活、鲜、冷蛤02040407鲜、冷、冻文蛤307919300活、鲜、冷蛤02040408鲜、冷、冻杂色蛤302670000鲜或冷剑鱼(鱼肝及鱼卵除外)02040199未列出的鲜、冷、冻海水鱼产品美国306149000其他冻蟹02040399未列出的鲜、冷、冻海水蟹产品欧盟、俄罗斯306131100冻小虾仁02040299未列出的鲜、冷、冻海水虾产品美国、俄罗斯分支机构审核人员：***2011.09.08评审组长：备注：1.此表为已获得备案资格的企业填写范例。2.各名录表电子版文件名统一为“备案号-企业名”，如备案编号为3502/03100的厦门***公司，文件名为3502-03100厦门***公司。