PICCO监测与护理--正式版

PICCO监测与护理吕成伟徐州市第一人民医院ICU内容提要1、什么是PICCO？2、PICCO的技术原理？3、PICCO监测参数的解读？4、PICCO监测的护理？什么是PICCO？PICCO是英文pluseindicatorcontinuouscardiacoutput的缩写，即脉波指示剂连续心排出量监测，它是经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法的综合来对血液动力学和容量进行监护管理的技术。传统的血流动力学及容量监测手段CVPPCWP用压力推测容量压力不是容量！！-干扰因素：-心室顺应性-导管的位置(PAC)-机械通气-腹腔内高压-血管活性药物-气胸-.........PICCO的优势直接获取容量（前负荷）数值，而非通过压力推测容量，很少受机械通气等外部压力变化的影响，数据准确！微创：只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管，无需肺动脉导管，置管容易，并发症少持续监测：对每一次心脏搏动进行分析和测量测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏可用于儿童与婴儿(2公斤以上)PICCO的连接PICCO的连接PICCO的技术原理PICCO=两种技术+两组参数经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt经热稀释方法得到的非连续性参数•心输出量CO•全心舒张末期容积GEDV•胸腔内血容量ITBV•血管外肺水EVLW*•肺血管通透性指数PVPI*•心功能指数CFI•全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数•连续心输出量PCCO•动脉压AP•心率HR•每搏量SV•每搏量变异SVV•脉压变异PPV•系统血管阻力SVR•左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理PICCO测得参数容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV全心舒张末期容积GEDV每搏量变异SVV脉压变异PPV中心静脉压CVP流量/后负荷参数：心输出量CO每搏量SV系统血管阻力SVR动脉压AP心率HR心肌收缩力参数：全心射血分数GEF心功能指数CFI左心室收缩力指数dPmx心输出力CPO肺相关参数：血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI氧饱和参数：中心静脉氧饱和度ScvO2氧供DO2氧耗VO2PICCO监测参数解读容量/前负荷参数GEDV–全心舒张末期容积GEDI–全心舒张末期容积指数,正常值680-800ml/m2•GEDV是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总和，直接反映循环容量状态，是心脏前负荷良好的指标。它用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。用GEDV作为前负荷的指标最显著优点是：它的监测不受机械通气、胸腔压力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前负荷。•前负荷是充足CO的必要前提容量/前负荷参数ITBV–胸腔内血容积ITBI–胸腔内血容积指数，正常值850-1000ml/m2•反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和ITBV≈1.25*GEDVGEDV、ITBV小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重。容量/前负荷参数•吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变•过去30秒内,最大SV减去最小SV,再除以平均SV所得的值•当SVV、PPV变异较大时，提示通过补液扩容可以提高病人的心排量CO。每搏量变异SVV：正常值≤10%脉压变异PPV：正常值≤10%容量/前负荷参数注意，监测SVV、PVV时：1、病人呼吸机模式必须是控制通气2、病人是窦性心律，没有房颤，频发室早等心律失常3、动脉压力波形正常满足以上三个条件，SVV、PPV才能指导前负荷的液体治疗被动抬腿试验但病人不是都用呼吸机，那SVV和PPV是不是就失去指导意义了其实还可以通过被动抬腿试验，在呼吸平稳的病人身上继续发挥这两个参数的作用如图，先将病人放平躺，下肢被动抬高，这样有几百毫升的血液回流到心脏，起到自体血扩容的作用，观察SVV的变化，如果SVV数值变小，血压升高则说明病人需要扩容治疗，再将腿放平，给病人扩容，边补液边监测。如果如果SVV数值没有变化，血压不变或者下降则考虑前负荷容量已经足够，这时应该给予正性肌力药物或血管活性药物。做这个可逆的自体容量负荷试验，相对临床风险小，对于前负荷也是个较为实用的指标。流量/后负荷参数PCCO–脉搏轮廓连续心排量PCCI–脉搏轮廓连续心排量指数正常值：3.0–5.0l/min/m2Ø意义：是临床上了解循环功能最重要的基本指标,可反映整个循环系统的功能状况，包括心脏机械做功和血流动力学，了解前、后负荷、心率及心肌收缩力。降低提示回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高见于回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。流量/后负荷参数SVR：全身血管阻力，SVR=（平均动脉压-中心静脉压）/COSVRI：全身血管阻力指数，SVR=（平均动脉压-中心静脉压）/CI，正常值：1700-2400dyn.S.cm-5.m2反映后负荷最重要的参数。通过对SVR的监测，反应血液在外周循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗或药物引起的血管收缩或舒张状态。在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小心肌收缩力参数dPmx，左心室收缩力指数，正常值：1000-2000mmHg/s是△p/△tmax的缩写，动脉压力波形上升支的最大斜率和速率，也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢收缩期大动脉压是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联如果该病人没有使用血管活性药物或正性肌力药物的话，dpmx参数若低于正常值，提示其有左心功能不全，需要应用整形肌力药物进行治疗。心肌收缩力参数GEF：全心射血分数，正常值：25-35%GEF=4xSV/GEDV反映全心收缩力的参数，用于评价心肌泵功能的最基本指标。GEF主要依靠左右心室的收缩力来决定，同时也受到全心后负荷的影响，用于判断左右心室的功能失常。当低于正常值时说明病人发生心功能不全但要判断左心衰还是右心衰则需要结合dpmx左心室收缩力指数如果GEF低dpmx正常的话则考虑右心衰如果GEF低dpmx也低则考虑是左心衰，但也不除外病人同时有右心衰。此时建议借助心脏超声帮助临床明确诊断。心肌收缩力参数CFI，心功能指数，正常值：4.5-6.5/min，CFI=CI/GEDI，是心输出量与全心舒张末期容积的比率1、反映全心收缩力，是评估心功能的重要参数。CFI和GEF的区别是：分母都是GEDV，但分子分别是CI和4倍SV.CI是一分钟的心脏排血量除以体表面积。所以GEF关注一次回心血量和排出血量的比值，而CFI则是关注一段时间的回心血量和排出血量的比值。2、CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况发生心衰的病人在给予正性肌力药物治疗前关注下CFI用药一段时间后重新打冰盐水得到最新的CFI数值，如果测量值有所攀升，说明强心药物选择式正确的。如果参数没有变化或者反而降低，则考虑病人的前负荷容量问题并没有解决。心肌收缩力参数心脏做功CPO=MAPxCO心脏做功指数CPI=MAPxCI，正常值：0.5-0.7W/m2它反应的是血液经由心脏排出做功，以及加上克服血管阻力的做功，所以单位是瓦更通俗的理解是如果病人血压低心排也低其乘积CPI数值也一定会低心脏功率较差并人预后也会较差。所以CFI是预测心源性休克病人死亡率的最佳指数肺相关参数EVLW：血管外肺水EVLWI：血管外肺水指数，正常值：3-7ml/kg反应肺血管外面的水，包括细胞内液，间质液以及肺泡内液通过经肺热稀释法监测血管外肺水（EVLW），监测不受胸腔积液、气胸等影响。当高于正常值时，说明发生水肿，临床应该干预治疗。如果肺水继续增加会影响到气体交换，导致血氧饱和度的降低。另外我们在计算肺水指数时，是除以病人理想体重的体表面积，因为，病人的胖瘦多体现在腹部臀部等，而肺水发生在肺脏。除以实际体重的体表面积会过高或者过低的评鉴肺水肿的程度。肺相关参数EVLW判断肺水肿程度，相对于X线片，更灵敏，受胸腔积液、技术因素等的干扰更少。传统判断病人是否发生了肺水肿，除外临床症状多是利用胸片来诊断。肺是空腔脏器，如果发生肺水肿，肺部显影较正常时发白。但通常肺水增加两倍以上时才会滞后的体现在胸片上。而EVLW这个指标当病人肺水增加15%时便可监测得到，能够更早预警临床。而且胸部X光片常受到胸腔积液的影响以及拍摄X光片技术方面的限制，容易误判。肺相关参数PVPI–肺血管通透性指数,正常值：1-3,反应肺水与肺血管中的血液比值判断肺水肿的类型：如果病人发生肺水肿，而该数值不高的话，考虑是液体过负荷或者心衰引起的静水压型肺水肿；如果发生肺水肿，PVPI的数值高于正常值，说明是感染或者ARDS引起的通透性的肺水肿。AlveolusAlveoluswallAlveoluswallCapillaryCapillary静水压性肺水肿：•心衰•液体过负荷通透性肺水肿•感染•ARDS血流动力／容量管理决策树氧合参数ScvO2–中心静脉氧饱和度(70-80%)，反映的是右心房之前血液中血红蛋白的氧饱和浓度该参数可早期判断组织是否缺氧：氧供不足或组织耗氧增加。DO2I–氧供(400-650ml/min/m2)，指每分提供给组织的氧的总量，低于正常值说明是由于氧供不够导致低的血氧饱和度VO2I–氧耗(125-175ml/min/m2)，指每分钟被组织消耗的氧的总量，若高于正常值则说明是组织氧耗增加而导致低的血氧饱和度优化组织氧合如果是氧摄取不足，我们可以通过调整呼吸机通气模式和条件来改善如果是容量问题，我们可以通过前负荷肺水等指标进行容量管理如果是心肌收缩乏力致使有效循环血量减少，导致的氧输送出现问题我们可以通过正性肌力药物或血管活性药物进行治疗如果循环稳定但病人的血氧和饱和度低，多是由于血红蛋白少而引起的，临床上可以给予输血治疗。-+O2消耗O2供给O2输送O2摄取PiCCO监测CeVOX监测-+容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?选择最佳的治疗方案机械通气？-++-+PICCO适应症凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）3.急性心功能不全4.肺动脉高压5.心脏及腹部大手术6.严重创伤7.脏器移植手术PICCO禁忌症绝对禁忌症：1.瓣膜返流，室间隔缺损。2.主动脉瘤3.体外循环期间4.严重心律紊乱5.严重气胸。相对禁忌症：肝素过敏穿刺局部疑有感染或已有感染严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝接受IABP病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测PICCO的护理PICCO的护理保证监测的准确性：推荐病情稳定后每8h用热稀释测定一次CO，对脉搏轮廓分析进行校正（推冰盐水）。当病情有变化时，例如休克病人复苏期要每小时测定一次ITBV、机械通气病人通气没有变化而SVV增加超过10%、当全身血管阻力变化超过20%等，均需重新校正。校正使用的液体一般为冰盐水(2~8℃)10mL～15mL，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；4s内匀速注入；注射完成之后要关闭连接注射器的旋阀，等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管。每次PICCO定标至少3次以上；连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常（监测仪提醒）校正首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上；换能器正确调零、固定（腋中线第4肋）避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。PICCO的护理保持导管通畅：①保证PICCO导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定；②导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，并予肝素盐水(0.9%氯化钠500mL+肝素液0.5mL),30