心胸血管外科临床技术操作规范(1)

1第一章各种检查术第一节胸腔穿刺术【适应证】1．有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。2．通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。3．缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。4．向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1．术前准备（1）穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第７、８肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。（2）胸腔穿刺包、局麻药物等物品（3）向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解2．麻醉与体位（1）麻醉：皮肤消毒，铺单后，用１％～２％利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。（2）体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。3．手术步骤（1）局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。（2）当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30ml或50ml的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比较方便，操作可由一人完成。【注意事项】1．穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人9应事先消除畏惧，穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。2．穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔0.5～1.0cm为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。3．每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过1000ml，以后每次抽液不超过1500ml。若因气胸或积液使肺长期受压，抽吸时2速度不要过快，以免复张性肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。第二节胸腔闭式引流术【适应证】1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，血胸（中等量以上）。2、气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。3、血胸（中等量以上）、乳糜胸。4、急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘、开胸术后。【禁忌证】1．凝血功能障碍或有出血倾向者。2．肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。【操作方法及程序】1．术前准备（1）认真了解病史，根据X线胸片、ＣＴ等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。（2）准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管；引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。（3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。（4）向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解2．麻醉与体位（1）麻醉：1％～2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。（2）体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第２肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第７～８肋间腋中线附近；局限性积液须依据Ｂ超和影像学资料定位。3．手术步骤10（1）沿肋间做2～3cm的切口，用２把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。（2）用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内3-5cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。（3）缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。（4）也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。（5）如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长5～7cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段2～3cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2～3周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。3【注意事项】常见的并发症如下。1、引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。2、出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。3、胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。4、复张性肺水肿对于肺萎陷时间较长者，排放气体或液体速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。5、膈肌、肝脏或肺损伤。第三节纤维支气管镜检查【适应证】1．有肺部和呼吸道症状，如慢性咳嗽或在慢性咳嗽基础上咳嗽加重，咯血或痰中带血以及哮喘或喘鸣等，需要明确原因及病变位置。2．影像学资料显示肺部异常阴影，如肺炎症、肺不张、肺门增大和肺门或肺内块影等，为发现病变和确定病变性质。3．术前检查及定位。气管、支气管肿瘤或中心型肺癌，为了明确病变位置，以判定能否手术切除和切除范围。4．痰脱落细胞查到癌细胞，而胸部影像学资料阴性，为了寻找病灶，进一步明确诊断，或通过激光血卟啉的方法，早期发现肺癌。115．放疗、化疗及手术疗效观察以及检查有无复发、肉芽增生或狭窄等。6．经气管、支气管针吸活检，可对支气管镜不能到达的肺内病灶或隆嵴下及肺门处的病灶进行镜下针吸活检。7．原因不明的声带麻痹。8．上段或中段食管癌，为明确是否侵犯气管支气管。9．胸部手术后分泌物潴留所致的肺不张，通过床旁支气管镜及时抽吸，以使肺复张。10．摘除支气管阻塞病变，如小的良性肿瘤、肉芽组织。11．支气管胸膜瘘者，通过支气管镜检查发现瘘口并向瘘口处注入黏堵剂如纤维蛋白胶。12．气管支气管内的激光治疗或近距离放射治疗。13．协助气管内插管和气管插管的定位，尤其是双腔管插管。14．支气管肺泡灌洗，可用于肺癌、间质性肺疾病或免疫缺陷病的诊断，同时可用于肺炎、哮喘、慢性支气管炎或肺化脓症的治疗。【禁忌证】有下述情况应严格掌握。1．上呼吸道急性炎症期，咳嗽较严重或有高热时。2．心肺功能严重减退者。3．大咯血者，应在咯血停止后进行检查，有出血倾向者要倍加谨慎。4．支气管哮喘发作期。5．气管狭窄者，不宜做狭窄远端的检查。4【操作方法及程序】1．术前准备病人术前禁食4～6h。2．麻醉与体位（1）体位：多采用卧位，也可采用坐位，特殊情况下可取半卧位。（2）支气管镜插入路径有二，即经口腔或经鼻腔。两者各有优缺点，可根据操作者个人的习惯自行选择。（3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。①鼻腔麻醉（经鼻腔入路时），选择较宽侧鼻腔，用１％麻黄碱喷鼻２～３次，然后用１％丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔与下鼻甲之间，缓慢推入到鼻咽后壁，２～３min后更换1次。②咽喉部麻醉，１％丁卡因喷雾３次，每次间隔３～４min，咽喉部喷雾时，让病人做深吸气动作，并发“咿”的声音。③声门及气管麻醉，有两种，一种为气管内滴入法，在咽喉部麻醉后，插入支气管镜到声门部，然后通过支气管镜注入0.5％～1%丁卡因2ml或1%利多卡因4ml；另一种为环甲膜穿刺麻醉，即用注射器在环甲膜处刺入气管，注入0.5％～1%丁12卡因2ml，注药后嘱病人咳嗽，此法简单、确实，麻醉效果可靠。3．手术步骤（1）病人平卧，操作者站在病人头端，左手握镜体的操纵部，拇指控制调节钮。右手将镜体送入鼻腔到达喉部或经牙垫孔道由口腔送入，沿咽后壁到达喉部。（2）一般进镜15cm左右，可见到会厌。若见不到会厌，切勿盲目往前插入，否则易误插到食管内。将镜子从会厌软骨的下方缓缓插入，即可看到声门，此时嘱病人平静呼吸，趁声门张开时将镜端从声门后部迅速插入气管。（3）镜头进入气管后可追加少量麻药，然后将镜体远端调至自然位，视野对准管腔，自上而下检查气管的形态、黏膜色泽、活动度、隆嵴是否尖锐等。（4）检查支气管时应按顺序进行，一般先右侧后左侧，先上叶后中叶、下叶。如已知病变部位则先健侧，后患侧，最后再重点检查患病部位。如若患者体弱，可只重点检查患侧。（5）应记录病变的位置、形态、大小、是否易出血，距离肺叶开口或隆嵴的距离。应根据临床诊断决定是否进行钳取病变组织活检。钳取组织时力争在同一部位反复钳取２～３块。如病变表面有假膜、血痂、坏死组织及分泌物，应先将其吸除或钳取开后再向深层咬取组织。如病变无法钳取，则用细胞刷进行刷洗涂片，送病理检查。（6）活检后应密切观察片刻。如有出血致视野不清楚，可用盐水冲洗。若无继续出血或出血不多则可退出支气管镜。若出血较多或持续不止，可局部注入麻黄碱1～2ml，一般均可止住。4．并发症一般来说纤维支气管镜检查是比较安全的，但技术操作不当也会引起如下并发症：（1）喉、气管、支气管痉挛：多是麻醉不充分，声门松弛不够，镜体强行通过所致。出现痉挛应立即停止检查，并吸氧，待缓解后再酌情决定是否继续进行检查。（2）出血：是最常见的并发症。一般出血量不大，可自行停止，偶尔有大出血，5甚至引起窒息而危及生命。检查前要了解病人是否有凝血功能障碍，活检时要尽量避开血管。（3）心律失常、心搏骤停：心律失常多发生于原有心脏病的病人，是支气管镜插入时的刺激引起迷走神经反射和缺氧所致。如麻醉不完全，刺激强烈可引起反射性心搏骤停，此时应立即进行复苏抢救。【注意事项】1．检查后应观察0.5h，无不良反应方可让病人离去，最好有家属陪伴。2．检查后２h内禁食水，以免发生误吸。3．检查后一般会有短时间的痰中带血，不须处理。若出血量较多，应给予止血13药物，并根据情况给予其他处理。第四节纵隔镜检查纵隔镜检查术是一种用于上纵隔探查和活检的手术技术，迄今为止仍是纵隔肿物、淋巴结和纵隔感染等疾病诊断和治疗以及肺癌病理分期最重要的检查方法之一。【适应证】1．肺癌术前纵隔淋巴结病理分期。2．原因不明的纵隔肿大淋巴结或肿物的诊断。【禁忌证】1．绝对禁忌证①严重的贫血或凝血功能障碍；②主动脉瘤；③心肺功能不全。2．相对禁忌证①上腔静脉梗阻；②严重气管偏位；③血管畸形；④伴有严重颈椎病或胸廓畸形者;⑤纵隔纤维化。【操作方法及程序】1．麻醉与体位(1)麻醉：局麻和全身麻醉均可，两者各有优缺点，多为全麻。局麻：用0.5%～1%的普鲁卡因20～30ml浸润纵隔。检查过程中病人头部覆盖消毒巾，若通气受到影响，可用麻醉科的钢丝面罩护盖口鼻部，并在鼻旁置输氧管。检查过程中应有麻醉师在场，有心血管疾患或一般情况差者，应行心电监护，并准备好气管插管等急救措施。全身麻醉：单腔气管插管全身麻醉可使检查安全性提高，减少了因检查所致的痛苦，病人放松后便于纵隔镜检查的操作，如果发生气胸等并发症时也便于处理。(2)体位：病人仰卧，肩部垫高，头部后仰，使颈部完全伸展，以便有助于将气管向上牵拉。一般成人在颈部仰伸位时，气管隆嵴上提，距离胸骨切迹仅5～6cm。手术野皮肤消毒范围为上至下颌骨下缘，下至脐部平面，侧面到两侧肩关节及腋前线。术者先站在病人左侧，以便右手示指分离和探查，待放入纵隔镜时，术者则应位于病人头部正上方。2．手术步骤（1）切口及纵隔分离：切口位于胸骨切迹上方1～2cm水平，做3～4cm颈部横切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，沿中线逐层分离，分开颈前肌群直达气管前筋膜。如遇到甲状腺下静脉血管出血，可予结扎切断之。显露并打开气管前筋膜，气管和气管前筋膜之间为一疏松的气管前间隙，用示指在此间隙内向下分离出血较少，且容易分离。要将气管前和气管两侧