山东省大型医用设备更新申请表

第1页共9页编号：--（）----山东省大型医用设备更新申请表更新设备名称：申请单位（签章）：联系人：联系方式：申报时间：山东省卫生厅印制二OO七年七月第2页共9页医院等级：级等医院性质：□非营利性□营利性;□综合□专科职工总人数：人，其中医师人数：人开放病床数：（张）上年度门急诊量：人次上年度住院总床日:（床日）上年度出院病人数：人上年度住院手术量：（台次）上年度固定资产总值：万元上年度业务收入：万元上年度X光年摄片量：张上年度CT年检查人次数：人次上年度心血管科年诊疗人次数：人次服务区人口数：万人医院专科特长：使用人员已取得上岗证情况（复印件附后）：医师人；技师人；物理师人资金来源：医院自筹万元，贷款万元，财政补助万元，其他万元原设备配置许可证号（或卫生厅批文号）：原设备购置时间：年月日生产日期：年月日原设备启用时间：年月日□新设备□二手设备原设备生产厂家：规格型号：原设备累计开机天数：天累计故障停机天数：天原设备年检查（治疗）人数：人；其中阳性检查例数：人原设备处理意见：（附后）县（市）区卫生局意见（签章）：年月日市卫生局意见（签章）：批准（初审）文号：年月日省大型医用设备配置与应用评审委员会意见：年月日省卫生厅意见（签章）：批准（初审）文号：年月日填表说明：1、本表必须如实详细填写，不得有空项；2、编号由省卫生厅统一编号填写；3、医院等级、医院性质均应附有关部门批件的复印件；4、专科特长应重点说明与申报设备有关的专科；5．、服务人口原则上按所在地人口填写。6、申请配置设备类型应按照卫生部年度阶梯配备推荐类型填报，原则上不得超出卫生部推荐的年度阶梯配备机型范围。第3页共9页市卫生局批准（初审）文件粘贴处：设备更新论证报告第4页共9页⑴单位的基本情况：（主要内容：医院功能性质、规模、技术构成、服务能力、经济效益、医院专科特长、单位在当地医疗服务中的地位、单位的具体位置及周边地区医疗服务机构的分布情况等）⑵申请更新设备目前使用状况：（设备功能利用、技术性能、维修服务以及诊断治疗效果的评价）⑶申请理由：（应详述现有设备不能满足临床诊疗工作需要的理由以及对单位开展业务所带来的不利影响）第5页共9页⑷申请配置设备的经济、社会效益预测：（总结评价原设备的经济和社会效益情况、预测新设备使用后的经济、社会效益情况）。⑸设备的配套设施。（应包括房屋、水源、电源、环境等硬件要求，现有设施需改造、新建的情况。）⑹使用人员的能力说明。（上岗合格证获得情况，除使用设备所需配备的医师、操作技师和放射治疗的物理师外，还须说明维修工程技术人员情况。需待进一步培训计划等。）（7）需要说明的其他情况：第6页共9页使用人员上岗证复印件粘贴处：（每台设备至少两人，医师、技师、物理师）第7页共9页原设备配置许可证（或卫生厅批件）和原设备处理意见复印件粘贴处：第8页共9页原大型医用设备应用质量技术检测报告复印件粘贴处：第9页共9页其他材料复印件1、医院性质批准件复印件和医疗机构执业许可证：2、医院等级批准件复印件3、其它相关证明材料：