急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识

1急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识.中华医学杂志.2017,97(3):162-172.该共识针对临床上常见的血管再通治疗后并发症的监护及管理流程给出了比较详细的介绍，还着重介绍了血管开通后的血压管理、抗栓药物及他汀的选择。主要推荐意见术后一般监护管理推荐内容推荐级别证据等级接受血管内治疗(ET)的急性缺血性卒中(AIS)患者术后应收入神经重症监护室(NICU)病房并至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24h完善影像学检查。ⅠC血压监测管理推荐内容推荐级别证据等级1.早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。ⅡaC2.静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应180/105mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压180/105mmHg可能是安全的。ⅠB3.术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120～140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。ⅡaC4.急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。ⅠC5.未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。Ⅰ2围术期抗栓及他汀治疗抗血小板治疗推荐内容推荐级别证据等级1.接受ET治疗的AIS患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险术中至术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗（0.15μg•kg-1•min-1，16～24h）并在术后桥接阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg治疗时重叠使用替罗非班4h。ⅡaC2.术后24h复查CT未见出血并根据血管开通情况可启用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双抗治疗1～3个月，之后可改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗。ⅡaC3.急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg），术后给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg1～3个月，后改为长期单抗治疗。ⅠA4.如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。ⅡaC他汀治疗推荐内容推荐级别证据等级接受ET治疗的AIS患者在早期应给予强化他汀类药物治疗（10～20mg的瑞舒伐他汀、40～80mg阿托伐他汀），可以改善患者的远期预后，但并不增加此次血管再通机会。ⅠA抗凝治疗推荐内容推荐级别证据等级1.血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。ⅡaB32.对于接受ET治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性栓塞患者，在充分评估出血风险后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治疗策略于术后7～14d启动抗凝治疗ⅡaC麻醉与镇静镇痛推荐内容推荐级别证据等级1.对氧合满意、气道受保护的患者术中可优先选择局部麻醉+轻度镇静。对严重躁动，意识水平较低、丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这特征的选定的后循环卒中患者建议进行全身麻醉。ⅠB2.麻醉相关的操作应该尽快进行，避免延迟血管内治疗。ⅠC3.接受ET治疗的AIS患者术后出现躁动或各种原因需镇静镇痛治疗时，应结合患者自身情况合理选择合适的镇静镇痛方案有助于患者的恢复并改善或防止高灌注综合征或出血转化的发生。ⅠC术后全身多系统功能监测与管理推荐内容推荐级别证据等级1.AIS患者术后转入NICU病房，应进行初始的多器官功能评估，并动态监测。ⅠC2.AIS患者术后不推荐常规进行氧疗，但至少应维持脉氧饱和度（SAO2）94％以上；存在气道维护困难的患者应早期开放气道；同时保持良好的体位、抬高床头、足够的口腔护理能够降低卒中相关肺炎的发生率。ⅠC3.AIS患者术后常规应进行肌钙蛋白BNP、心电图、胸片、超声心动图的监测对于存在心功能不全的患者应注意体液平衡，避免血压过高。ⅠC4.AIS患者术后出现发热，应常规进行降钙素原的监测以鉴别发热原因，无论何种情况，当体温38℃时均应积极处理发热。ⅠA5.对于伴有吞咽障碍的患者推荐在发病后24～48h内开始肠内营ⅠA4养，无法进行肠内营养治疗或营养治疗不达标的患者应在7～10d内启动肠外营养治疗，同时应该避免高血糖或低血糖的发生。6.ET术后AIS患者应常规进行深静脉血栓的预防，推荐采用间歇气压疗法或采用低分子肝素预防深静脉血栓。ⅠA术后并发症及处理常见术后并发症及处理原则推荐内容推荐级别证据等级1.接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，尤其是具备并发症高危因素的患者术后均应常规进行影像学及血流动力学监测，并个体化严格控制血压。ⅠC2.当患者临床神经功能波动或恶化则应及时复查头颅CT，以明确是否出现高灌注综合征颅内出血转化等，需尽快评估是否需要外科干预治疗。ⅠC3.术后24h常规复查影像（建议头MRI+MRA)，以明确病灶及血管开通情况。ⅠC4.术中出现的穿刺相关损伤，应依据神经介入常规执行。ⅠC此纸质期刊，我馆已上架，架号为3，电子版尚未上线，医生们可以来图书馆先睹为快哦~~~电子版各学科指南更新敬请关注图书馆网页—学科指南—各科室-临床疾病指南。昆医附一院图书馆2017年2月22日