食品生产许可证申请书(试行)-

-1-受理编号[]辽宁省食品生产许可证申请书（试行）申请人名称：大连东熙酒业有限公司申请类别：□√食品□食品添加剂□保健食品类别名称：其他酒(配制酒)(□√首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);联系人：钟玉君移动电话:[phone]固定电话:[phone]电子邮箱:[e-mail]申请日期:2017年4月17日辽宁省食品药品监督管理局制-2-辽宁省食品生产许可证申请材料目录（一）食品（除保健食品外）一、食品生产许可证申请书----主件□√A1、申请人声明□√A2、申请人基本情况及申证产品概况一览表（表1）□√A3、食品安全管理及专业技术人员表（表2）□√A4、产品信息表（表3）□√A5、食品生产加工场所信息表（表4）□√A6、食品生产主要设备、设施清单（表5）□√A7、食品生产主要检验仪器清单（表6）□√A8、保证食品安全的规章制度清单（表7）□A9、申请许可变更事项一览表（有变更事项时填写,表8）二、食品生产许可证申请书----附件□√B1、营业执照复印件；□√B2、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图；□√B3、食品生产加工场所各功能间布局平面图（按审查细则要求)；□√B4、工艺设备布局图(按审查细则要求)；□√B5、食品生产工艺流程图(按审查细则要求；注明关键控制点)；□√B6、食品安全管理制度文本；□B7、委托授权书及代理人身份证明文件（委托他人办理的）；□B8、（其他，可根据需要增加）。（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“□”中打“√”。）-3-辽宁省食品生产许可证申请材料目录（二）保健食品一、食品生产许可证申请书----主件□A1、申请人声明□A2、申请人基本情况及申证产品概况一览表（表1）□A3、食品安全管理及专业技术人员表（表2）□A4、产品信息表（表3）□A5、食品生产加工场所信息表（表4）□A6、食品生产主要设备、设施清单（表5）□A7、食品生产主要检验仪器清单（表6）□A8、保证食品安全的规章制度清单（表7）二、食品生产许可证申请书----附件（一）新办企业申请材料目录附件序号材料名称□1营业执照复印件□2保健食品注册证明文件或备案证明□3产品配方和生产工艺等技术材料□4产品标签、说明书样稿□5生产场所及周围环境平面图□6各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）□7生产设施设备清单□8保健食品质量管理规章制度□9保健食品生产质量管理体系文件□10保健食品委托生产的，提交委托生产协议□11申请人申请保健食品原料提取物生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的该原料提取物的生产工艺、质量标准□12申请人申请保健食品复配营养素生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或-4-备案证明，以及经注册批准或备案的复配营养素的产品配方、生产工艺和质量标准等材料□13申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件□14与保健食品生产许可事项有关的其他材料（二）生产许可变更申请材料目录附件序号变更项目序号申请材料□1变更企业名称（含变更委托生产企业名称）□1营业执照复印件□2保健食品生产许可证正副本复印件□3保健食品注册证明文件或备案证明□4产品标签、说明书样稿□2变更法定代表人□1营业执照复印件□2保健食品生产许可证正副本复印件□3变更住所（含变更委托生产企业住所）□1营业执照复印件□2保健食品生产许可证正副本复印件□3保健食品注册证明文件或备案证明□4产品标签、说明书样稿□5仅变更住所名称，实际地址未发生变化的，申请人还应提交住所名称变更的证明材料□4变更生产地址□1营业执照复印件□2保健食品生产许可证正副本复印件□3保健食品注册证明文件或备案证明□4产品配方和生产工艺等技术材料□5产品标签、说明书样稿□6生产场所及周围环境平面图□7各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）□8生产设施设备清单□9保健食品质量管理规章制度□10保健食品生产质量管理体系文件-5-序号变更项目序号申请材料□11仅变更生产地址名称，实际地址未发生变化的，申请人提交第1、2、3、4、6项材料以及生产地址名称变更证明材料□5变更生产许可品种（含原料提取物和复配营养素）□1营业执照复印件□2保健食品生产许可证正副本复印件□3保健食品注册证明文件或备案证明□4产品配方和生产工艺等技术材料□5产品标签、说明书样稿□6各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）□7生产设施设备清单□8保健食品委托生产的，提交委托生产协议□9申请人申请保健食品原料提取物生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的该原料提取物的生产工艺、质量标准□10申请人申请保健食品复配营养素生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的复配营养素的产品配方、生产工艺和质量标准等材料□11仅变更保健食品名称，产品的注册号或备案号未发生变化的，申请人提交第1、2、3、4、6项材料以及保健食品名称变更证明材料□12申请减少保健食品品种的，申请人提交第1、2、3项材料□6变更工艺设备布局□1保健食品生产许可证正副本复印件□2各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）□3生产设施设备清单-6-序号变更项目序号申请材料□7变更主要设施设备□1保健食品生产许可证正副本复印件□2各功能区间布局平面图□3生产设施设备清单□8申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件□9保健食品生产条件未发生变化的，申请人应当提交书面声明□10与变更保健食品生产许可有关的其他材料（三）生产许可延续申请材料目录附件序号材料名称□1营业执照复印件□2保健食品生产许可证正副本复印件□3保健食品注册证明文件或备案证明□4产品配方和生产工艺等技术材料□5产品标签、说明书样稿□6生产场所及周围环境平面图□7各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）□8生产设施设备清单□9保健食品质量管理规章制度□10保健食品生产质量管理体系文件□11保健食品生产质量管理体系运行情况自查报告□12保健食品委托生产的，提交委托生产协议□13申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件□14保健食品生产条件未发生变化的，申请人应当提交书面声明□15与延续保健食品生产许可有关的其他材料（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“□”中打“√”。）-7--8-表1申请人基本情况及申证产品概况一览表申请人名称大连东熙酒业有限公司申请人住所辽宁省大连庄河市大营镇新房村冷口屯生产场所详细地址辽宁省大连庄河市大营镇新房村冷口屯所在行政区域大连市庄河县（市、区）大营（镇、街道）区位特征□城区□城乡结合部□郊区□√农村乡镇□偏远地区□其他与住所位置关系□√在同一地点□在本县不同地区□在本市不同县区□其他外设仓库地址法定代表人／负责人孙正夫身份证号码210283199006132218移动电话[phone]固定电话[phone]申请人经济性质□国有□集体□√私营□联营□股份制□港澳台资□外资□其他社会信用代码91210283MA0QCT028营业执照注册号组织机构代码总人数15人食品安全管理人员数5人专业技术人员数2人全部食品年总产量40吨（折合计）年销售收入200万元认证／注册情况□ISO9000□ISO22000□ISO14001□PEM□ICS9001□HACCP□GMP□有机食品□绿色食品□无公害农产品□清真食品□出口注册□√其他申请人规模□大型□中型□小型□√微型生产保健食品□是□√否主要产品年产量同行业排名省内□前3名□前5名□前10名□√其他国内□前5名□前10名□前30名□√其他主要销售区域□本乡镇、街道□本县□√本市□本省□北京上海□新疆内蒙西藏□朝鲜日本韩国□欧美地区□其他消费群体特点□婴幼儿□儿童□学生□老年人□农民□旅游者□高端人群□√其他产品类别特点□节日性食品□旅游休闲食品□传统食品□地方特产□乳及含乳食品□辐照食品□转基因食品□√其他生产方式特点□季节性生产□节假日前生产□手工为主□分装□委托检验□√其他名牌标志情况□中国驰名商标□中国名牌□辽宁名牌□市名牌□地理标志产品□中华老字号□√其他主要销售方式□批发□零售□√批发零售□自设柜台门店□网上销售□会员制等直销方式□其他主要原料来源□本市□本省□√国内□进口-9-表2食品安全管理及专业技术人员表注：在食品安全管理人员姓名前加“*”号。序号姓名身份证号职务文化程度、专业1总经理本科、英语2质量副总经理本科、国际贸易3生产副总经理兼供应主管高中4销售副总经理大专、市场营销5财务主管大专、会计6化验员兼保管员大专、计算机应用技术-10-表3产品信息表（一）序号产品类别编号类别名称品种明细11505其他酒配制酒(露酒、枸杞酒)注：类别编号、类别名称、品种明细按照《食品分类目录》填写。-11-表3产品信息表（二）序号类别编号产品类别名称上年度产量（吨、折合计）上年度销售收入（万元）食品安全标准名称食品安全标准代号国标/行标/地标/企标11505其他酒露酒、枸杞酒GB/T27588-2011国标注：1、类别编号、类别名称、品种明细按照《食品分类目录》填写；2、申请人应具有食品安全标准文本，并在现场核查时提供。-12-表4食品生产加工场所信息表序号各生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地露酒1原料原料库2配料配料室3原料预处理原料处理室4加蒸馏酒提取提取室5调配调配室6过滤澄清滤酒室7容器清洗消毒洗瓶室8灌装封口灌装室9验质外包装室10喷码外包装室11包装外包装室12成品入库成品库注：本表所报工序必须覆盖审查细则（注册工艺）规定的各工艺要求。-13-产品标签名称：谷林泉酒原料：水、蒸馏酒、食糖(冰糖)、枸杞、红枣。产品标准号：GB/T27588类型：植物浸提类酒精度：52%vol总糖：22g/L净含量：500mL生产日期：2016年12月6日合格切勿撞击运输、贮存条件：应在5℃~35℃干燥、清洁、无毒、无腐蚀、无污染的条件下运输和贮存。制造商:大连谷林泉酒业有限公司产地：辽宁省大连市地址：辽宁省大连庄河市太平岭乡青林村李屯电话：：[phone]过量饮酒有害健康-14-表5食品生产主要设备、设施清单序号设备设施名称规格/型号数量1电子秤200Kg12不锈钢清洗槽0.5m×0.5m×0.6m13提取酒坛500L44调配酒坛500L45过滤机WK25016单列链托式冲控瓶机CL1-300017多功能灌装封口机GCP-1218验质灯19喷码机HP-28型1-15-表6食品生产主要检验仪器清单序号检验仪器名称精度等级数量1分析天平0.1mg12电热恒温干燥箱±0.5℃13电热恒温培养箱±0.5℃24电热恒温水浴锅±0.5℃15气相色谱仪16精密酒精计±0.1%vol157PH计±0.02PH18无菌室10㎡19生物显微镜1600倍110酒精蒸馏装置1-16-表7食品安全管理制度清单序号食品安全管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度DGQ(SC)2016-732生产过程控制管理制度DGQ(SC)2016-773出场检验记录管理制度DGQ(SC)2016-664食品安全自查管理制度DGQ(SC)2016-615从业人员健康管理制度DGQ(SC)2016-676不安全食品召回管理制度DGQ(SC)2016-697食品安全事故处置管理制度DGQ(SC)2016-718其他制度（名称）DGQ(SC)2016-17-表8申请许可变更情况一览表序号变更事项变更前具体情况变更后具体情况变更情况说