妊娠与肾脏疾病-胡志娟

妊娠与肾脏疾病河北省人民医院肾内科胡志娟妊娠与肾脏疾病妊娠孕期生理变化血容量增加血液高凝状态肾盂输尿管扩张、蠕动减弱病理生理异常原有的肾脏疾病原有的肾脏病进一步加重肾脏问题主要内容妊娠期生理变化1妊娠相关肾脏疾病2与妊娠有关的特殊ARF3主要内容妊娠期的生理变化病理生理正常妊娠肾脏的解剖改变肾脏长径增加约1cm，肾脏体积增加约30%，产后1周大小恢复正常妊娠期由于雌激素、孕酮水平增高，使肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显，与激素及机械性梗阻有关。妊娠3月内出现，持续至分娩后12周妊娠期无症状菌尿及肾盂肾炎发生率增高LindheimerMD,etal.SeminNephrol4:195,2005病理生理正常妊娠肾功能改变妊娠初期GFR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸盐/葡萄糖/氨基酸增加肾血流量及集合系统容量增加ChapmanAB.Kidneyint54:2056,1998病理生理正常妊娠心血管系统的变化心搏量增加30-50%全身血管阻力降低后期可恢复至妊娠前水平ChapmanAB.Kidneyint54:2056,1998血压下降20-25mmHg病理生理正常妊娠肝脏的变化全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例变小，由35%下降至28%血清胆红素正常或略增加，白蛋白降低、血清碱性磷酸酶、胆汁酸随妊娠的进行逐渐升高转氨酶（ALT、AST）无升高病理生理正常妊娠电解质变化血渗透压降低10mOsm/L血钠下降5mEq/L血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/L血碳酸氢根下降约4mEq/LChapmanAB.Kidneyint54:2056,1998病理生理高凝状态妊娠期间血小板数量增加、功能增强，β-血栓球蛋白(β-TG)增加，血浆纤维蛋白原、第Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子均增加，纤溶活性降低，胎盘分泌凝血物质，容易发生局限性血管内凝血和微血栓在出现病理产科情况下，如先兆子痫、胎盘早剥和死胎，胎盘组织中的凝血酶和其他凝血物质大量入血，更促进弥漫性血管内凝血(DIC)的发生病理生理妊娠期的特殊性看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常如果妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分别超过70.7µmol/L、4.64mmol/L和268µmol/L——提示可能存在肾脏损伤血压130/80mmHg——提示可能存在高血压ChapmanAB.Kidneyint54:2056,1998So主要内容妊娠相关肾脏疾病泌尿系统感染诱因妊娠期增大子宫压迫输尿管肾盂输尿管扩张积水膀胱输尿管返流孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分，有利于细菌繁殖泌尿系统感染无症状性菌尿发生率4%-7%20%-40%可发展为急性肾盂肾炎与妊娠期贫血、高血压和早产有关常规定期行清洁中段尿培养妊娠期无症状性菌尿需治疗约90%为大肠杆菌临床症状：寒战、高热、败血症、休克、肾功能受损造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡率增加反复尿感者分娩后3-6月内行IVP急性肾盂肾炎泌尿系统感染尿路感染药物治疗抗菌素选择—考虑对母子影响可以选用：青霉素类、头孢菌素类、呋喃坦啶、磷霉素、制霉菌素、克霉唑等慎用：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等禁用：红霉素、四环素、氯霉素、磺胺类、抗结核药等泌尿系统感染妊娠期高血压疾病国外水肿、蛋白尿、高血压综合征（edema,proteinuria,hypertensionsyndromeEPHsyndrome）妊娠诱发的高血压（pregnancyinducedhypertension，PIH）先兆子痫（preeclampsia）国内妊娠中毒症妊娠高血压综合征（简称妊高征）妊娠期高血压疾病妊娠诱发的高血压妊娠前已存在的高血压妊娠期高血压疾病（hypertensiondisordersinpregnancy）妊娠期高血压疾病产科常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一国外报道的发生率约7%，我国报道则为9.4%。美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的18%，我国统计为10%，是孕产妇死亡的第二大原因大部分孕妇在妊娠期间出现的高血压都是暂时的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（eclampsia）妊娠期高血压疾病的国际分类妊娠高血压孕期首次检查血压≥140/90mmHg；无蛋白尿；产后12周血压恢复正常；最后的诊断是在产后做出的；出现一些先兆子痫的征象，如：上腹部不适或血小板减少先兆子痫轻度先兆子痫妊娠20周以后血压≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或≥+；重度先兆子痫血压≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或≥++；血清肌酐≥106μmol/L（除非原先即升高）；血小板100X109/L；毛细血管溶血；LDH,ALT,AST升高；持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍；持续上腹部疼痛子痫在先兆子痫的基础上发生抽搐慢性高血压并发先兆子痫患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白，孕20周后出现蛋白尿300mg/24h或≥+，患有高血压的孕妇在孕20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高，或血小板100X109/L慢性高血压妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，或妊娠20周后血压≥140/90mmHg但持续至产后12周不恢复妊娠期高血压疾病的国内分类轻度妊娠高血压血压≥140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg,可伴有轻微蛋白尿（0.5g/24h）和/或水肿中度妊娠高血压血压≥150/100mmHg，160/110mmHg，尿蛋白+（≥0.5g/24h）和/或水肿，无自觉症状头晕等重度妊娠高血压先兆子痫血压≥160/110mmHg，蛋白尿++-++++（5g/24h）和/或水肿，有头晕、眼花、胸闷等子痫在妊娠期高血压疾病基础上发生抽搐或昏迷未分类妊娠水肿水肿延及大腿部以上，无高血压即蛋白尿妊娠蛋白尿孕前无蛋白尿，妊娠期尿蛋白+及以上，无高血压及水肿慢性高血压合并妊娠妊娠前已有高血压史，血压≥140/90mmHg，无蛋白尿及水肿妊娠期高血压疾病孕前血压140/90mmHg，即使孕期血压较基础血压上升15-30mmHg或舒张压上升15mmHg，妊娠结局良好蛋白尿作为肾脏受累的标志。即使出现一个+，即超过300mg/24h，发生妊娠严重合并症的要比尿蛋白阴性者高3.8倍有肾脏表现的并且对母胎威胁最大的是先兆子痫和子痫妊娠期高血压疾病—机制一些特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4的基因共享频率增高）母体的免疫系统遭到封闭母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强一些免疫复合物沉积在胎盘和肾脏激活补体系统导致血管损伤使相应器官缺血肾小球基底膜的通透性增加，大量蛋白漏出大量蛋白尿毛细血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液浓缩缩血管的内皮素（ET），血栓素(TAX2)↑扩血管的一氧化氮(NO)↓血管内皮生长因子(VEGF)↓肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(IL)↑血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮）促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝血因子和血管舒张因子减少在局部激活凝血并引起血小板聚集，这本身又加剧了血管内皮的损伤病理-肾小球毛细血管内皮细胞病免疫荧光可见少量IgG和IgM沉着光镜肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压甚至闭塞，系膜细胞也可能肿胀甚至插入基底膜呈双轨征。严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体形成电镜毛细血管内皮细胞肿胀，空泡形成和溶酶体增多，系膜细胞也有类似变化但程度较轻，基底膜虽无明显增厚，但细微结构紊乱，出现电子密度减低区伴有较多的纤维素以及一些由于基底膜固有陈分崩解后产生的颗粒状碎片分娩后迅速消失，2-4周后恢复正常病理-其他的病理类型毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段肾小球硬化肾小球轻微病变病理临床表现和病理结果似乎并无明显的相关性妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在妊娠是引起一些免疫介导的肾脏病的原因妊娠期高血压疾病并不是一种疾病病理生理变化血管紧张素的敏感性增高全身小动脉痉挛胎盘血流减少肝脏血流减少脑组织缺血肾脏缺血内皮细胞受损胎儿发育转氨酶升高脑水肿GFR减低血小板聚集受到影响胆红素升高神经精神症状急肾衰血小板消耗过多血小板减少红细胞破坏增加妊娠期高血压疾病-临床表现最明显的表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期（通常在妊娠24周以后）出现高血压和蛋白尿、水肿肾病综合征头疼、视物模糊、抽搐乃至昏迷肾功能通常会有轻度至中度的下降ARF少见，多见于妊娠期高血压疾病的特殊类型，如HELLP综合征肝酶LDH升高DIC上述所有临床表现在产后逐渐消失，多在6周内恢复，最迟不超过3个月，一般不留有后遗症先兆子痫妊娠合并原发高血压妊娠合并慢性肾炎过去病史健康无病史有原发高血压病史有慢性肾炎病史发病年龄年轻初产妇多见年龄较大产妇多见不一定起病时间妊娠24周后妊娠前妊娠前水肿轻至重度无或轻度轻至重度血压收缩压一般≤180mmHg严重者可≥200/100mmHg严重者可≥200/100mmHg蛋白尿++~+++—~++++~++++管型尿少量无或少量可以大量肾功能一般正常正常或轻度下降显著减退眼底变化小动脉痉挛、视网膜可有水肿、出血、渗出小动脉硬化，严重者可有出血渗出慢性肾炎眼底改变预后产后短期内恢复产后血压不会恢复正常产后较难恢复或继续加重妊娠期高血压疾病-诊断和鉴别诊断治疗-先兆子痫或子痫控制血压肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油利尿速尿、甘露醇、解痉即控制抽搐治疗硫酸镁4-6克，总量不超过30克/24h腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常严密监测血镁浓度终止妊娠治疗-原发性高血压病合并妊娠有慢性高血压孕妇如孕前血压仅轻度升高且无并发症，孕早期停用任何降压药血压生理性降低降压药有可能会影响胎儿重度高血压（SBP150mmHgorDBP100mmHg）及尿蛋白1g/24h，应予以降压处理。选用对胎儿无害药物孕前就有CKD或DM孕妇SBP在140-159mmHgorDBP在85-109mmHg，也应该予以降压治疗。治疗-原发性高血压病合并妊娠首选药物甲基多巴中枢性突触α2受体激动剂主要从肾脏代谢可乐定硝苯地平二线药物拉贝洛尔用于高血压急症肼苯哒嗪主要用于先兆子痫治疗口服已较少用哌唑嗪治疗-原发性高血压病合并妊娠慎用或禁用药物利尿剂孕期减少应用孕妇加重血容量不足电解质紊乱婴儿新生儿黄疸β受体阻滞剂在孕早中期均不宜使用孕妇可通过胎盘降低子宫胎盘供血胎儿减慢胎儿的心率宫内发育迟缓ACEIorARB妊娠期禁用致子宫缺血引起胎儿生长迟缓羊水减少先天畸形新生儿肾衰妊娠期急性肾衰竭妊娠期急性肾衰竭（acuterenalfailureassociatedwithpregnancy）不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一发生率国内0.05%妊娠期急性肾衰竭-病因妊娠的各个时期早中期多见于感染性流产导致的败血症，严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水中晚期则多见于各种原因的子宫出血引起的低血压，宫腔内感染造成的败血症，妊娠期高血压疾病的先兆子痫和子痫妊娠期急性脂肪肝，HELLP综合征感染中毒梗阻妊娠期急性肾衰竭-病理肾小管坏死肾皮质坏死血栓性微血管病改变妊娠期急性肾衰竭-临床表现及诊断妊娠期存在有引起急性肾衰竭的病因，如严重脱水，感染性流产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎，产后大出血，血型错误输血，肾毒性药物的使用等等。存在一些原发病的体征，如发热，贫血，黄疸，高血压以及水肿等大多数有明显的少尿或无尿，并伴有一定程度的电解质紊乱伴有明显的血尿，腰疼肺水肿、脑水肿多脏器功能衰竭妊娠期急性肾衰竭-辅助检查白细胞升高感染血色素下降大出血