最新胃癌手术质量对预后的影响ppt课件-PPT文档

目录胃癌预后的手术因素2手术质量2.1胃癌预后的病理因素3网膜囊切除2.2血管鞘清扫2.3保脾的No.10淋巴结清扫2.4No.16淋巴结清扫2.5流行病学分析1胃癌的流行病学第三位第四位FerlayJ,etal.IARCCancerBase2004,1946年-1998年日本肿瘤中心行胃癌手术的10688例患者的生存分析Nakajima,ClinicalAspect2009胃癌的流行病学中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析D135%非根治术23%D32%D2/D2+40%时期Ⅰ(1994－1999)323例胃癌患者的手术方式比较时期Ⅱ(2000-2006)693例胃癌患者的手术方式比较——数据源于中山大学胃癌诊治中心1994～2006D11%非根治术16%D319%D2/D2+64%中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析SurvivalTime(months)12010896847260483624120CumSurvival1.0.8.6.4.20.0时期Ⅰ时期ⅡSurvivalTime(months)12010896847260483624120CumSurvival1.0.8.6.4.20.0时期Ⅱ时期Ⅰ不同时期总体生存率比较5年生存率41.5%vs48.1%不同时期根治术后生存率比较5年生存率42.4%vs61.5%中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析SurvivalTime(months)12010896847260483624120CumSurvival1.0.9.8.7.6.5时期Ⅱ时期ⅠSurvivalTime(months)12010896847260483624120CumSurvival1.0.8.6.4.20.0时期Ⅱ时期Ⅰ不同时期无淋巴结转移患者生存率比较不同时期淋巴结转移患者生存率比较不论淋巴结转移与否，时期Ⅱ生存率高于时期Ⅰ中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析TNM分期日本Kikuchi1986-1996韩国Kim1970-1996我胃癌中心1994-1999我胃癌中心2000-20065年生存率比例%5年生存率比例%5年生存率比例%5年生存率Ⅰa95.3%17.392.9%6.890.9%10.892.8%Ⅰb85.5%11.684.2%6.880.0%8.585.6%Ⅱ73.8%15.069.3%15.255.2%14.673.1%Ⅲa45.7%20.045.8%15.837.6%17.555.6%Ⅲb20.9%23.329.6%26.014.4%18.840.0%Ⅳ8.8%13.29.2%29.48.9%29.97.0%KikuchiS.RecentresultsinthesurgicaltreatmentofgastriccanceraccordingtotheJapaneseandTNMclassification.Anticancer-Res.2001Sep-Oct;21(5):3589-3593.KimJP.Clinicopathologiccharacteristicsandprognosticfactorsin10783patientswithgastriccancer.GastricCancer1998;1:125-133胃癌的预后因素预后因素患者病理医生外科医生胃癌的预后：手术质量充分切除原发癌灶安全切缘彻底清扫胃周区域淋巴结标准D2的清扫范围血管鞘内清扫合适的解剖平面完全消灭腹腔内游离癌细胞囊外剥离术中无瘤技术尽量减少对胃肠道功能的影响胃癌的预后：手术质量支持D1淋巴结清扫术支持D2淋巴结清扫术胃癌的预后：手术质量Qualitycontrol：MDwenttoJapanlearnedD2dissectionfromaspecialistJapanesesurgeonthesupervisorofthetrialexplanatorybookletsdidacticvideospapers胃癌的预后：手术质量Degiuli：术者至少已主刀25台胃癌D2淋巴结清扫术Wu：术者至少已主刀25台胃癌D3淋巴结清扫术Sasako：术者已主刀胃癌D2淋巴结清扫术100台以上或在肿瘤中心每年胃癌手术超过80台胃癌的预后：手术质量我科胃癌专业化术者：接受过胃癌规范化根治手术训练至少有5年的亚专科培训培训时间至少超过2年独立完成25例以上的胃癌标准D2淋巴结清扫术手术的成功率大于90％胃癌的预后：手术质量2001801601401201008060402001.0.8.6.4.20.0P0.05—专业化手术:895例,5ysr:45.8%术后累计生存率术后生存期（月）—非专业化手术:120例,5ysr:30.3%术后累计生存率术后生存期（月）我科1015例胃癌患者的生存分析术后累计生存率术后生存期（月）胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除支持者：日本、中国、韩国绝大多数外科医生清扫黏附于网膜囊内的肿瘤细胞与微转移胃癌的预后：网膜囊切除反对者：并未提高手术疗效并发症、手术死亡率腹腔镜下易进入错误的操作平面、血管损伤、系膜剥离不全、术后淋巴漏增加手术时间YamamuraY,SurgicalTherapy2004YoshikawaT,Hepatogastroenterology.2004胃癌的预后：网膜囊切除——日本第3版胃癌治疗指南，2009年日本网膜囊切除的指征：胃癌的预后：网膜囊切除我科：常规清扫横结肠系膜前叶及胰腺被膜意义：获得良好的解剖连续界面并不增加出血量及术后并发症我科术后5ysr为42.9%，根治术后为54.6%，显著高于国内术后5ysr的30%~35%，可能得益于规范化的网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除胃癌的预后：网膜囊切除囊外剥离要点保持网膜囊后壁完整后壁肿瘤侵犯浆膜者尤甚紧贴大网膜横结肠附着处灼开进入横结肠裸区剥离过程应从右侧开始为妥容易寻得合理界面剥离胰包膜时应保护胰腺组织防止术后胰腺炎胃癌的预后：血管鞘内清扫优点彻底:清扫血管周围的淋巴结、淋巴管和疏松结缔组织缺点易出血：术中、术后出血的并发症几率增高清晰：良好的解剖平面——术中出血少要求高：术者需要丰富的手术经验特别是血管外科技术胃癌的预后：血管鞘内清扫血管壁各层及血管鞘(苏木精-伊红染色,×40)血管鞘内癌细胞(CK染色,×100)——彭建军，蔡世荣，何裕隆，中华胃肠外科，2007胃癌的预后：血管鞘内清扫结果所有血管鞘、内外均可见毛细淋巴管和毛细血管两种结构随着肿瘤的进展数目增多、密度增大Ⅲ期（2/17）、Ⅳ期（12/23）标本鞘内、外发现癌细胞及微转移——彭建军，蔡世荣，何裕隆,中华胃肠外科，2007胃癌的预后：血管鞘内清扫进展期胃癌根治术行血管鞘内清扫的依据：毛细血管、小血管在血管鞘的面积和体表密度随分期升高而增高血管鞘内可见癌细胞或癌组织侵犯血管鞘上的毛细血管和毛细淋巴管多处于开放的状态——为癌细胞的鞘内转移提供了有利的条件胃癌的预后：血管鞘内清扫建议：鞘内清扫对TNMⅡ期胃癌有预防作用鞘内清扫对TNMⅢ、Ⅳ期根治术是必须的胃癌的预后：血管鞘内清扫2001801601401201008060402001.0.8.6.4.20.0P0.05—血管鞘外清扫:516例,5ysr:51.6%—血管鞘内清扫:266例,5ysr:60.3%我科782例根治性胃癌患者生存分析术后生存期（月）术后累计生存率胃癌的预后：血管鞘内清扫胃癌的预后：血管鞘内清扫胃右动脉胃十二指肠动脉肝固有动脉腹腔干脾动脉胃左动脉肝总动脉门静脉胆总管脾静脉结肠中静脉胃癌的预后：血管鞘内清扫血管鞘内清扫要点辨认分离血管，注意汇入血管及变异血管——尤其是冠状静脉的汇入裸化血管，寻找突破口提吊血管，寻找分离层面细用电刀，勿损伤血管胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫脾脏极少直接受累脾切除影响免疫功能改善手术技巧可达彻底清扫保脾为预后独立影响因素保脾提高近端胃癌No10、No11LN清除率切脾FatourosM,etal.AnticancerRes,2005,张常华,蔡世荣,何裕隆等.中华胃肠外科杂志,2006胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫ConclusionsSplenectomydidnothelplymphnodedissectionorimprovesurvival,butincreasedmorbidity.支持：胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫ConclusionsSplenectomybecauseofthehighincidenceofNO.10lymphnodemetastases(15.4%~24.0%).SplenectomyshouldbeconductedinT2caseswithtumorsize≥4cmandT3,T4cases.反对：胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫——日本第3版胃癌治疗指南，2009年胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫——胃癌NCCN指南，2010年——Sasako，NEJM,2008年——Dutchtrial，LancetOncol,2010年指南及大多数RCT均行脾切除——日本胃癌治疗指南，2009年胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫切脾术式选择的考虑因素保留脾脏是否影响脾门淋巴结清扫而导致癌残留脾脏切除对术后短期并发症和死亡率的影响脾脏切除对长期生存率的影响手术技巧能否达到脾门淋巴结清扫胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫我科近端胃癌根治术保脾组70例&切脾组38例5ysr:保脾组38.7%vs切脾组16.9%(P=0.008)结论:脾脏未受侵犯时应保留Monthsafteroperation100806040200Cumulativesurvivalrate(%)1.0.8.6.4.20.0splenectomy(-)(+)ZhangCH,etal.AnnSurgOnco,2007胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫保脾的拖出式No.10淋巴结清扫要点：纱布垫脾，使脾门部术野展开、变浅游离脾周韧带：脾肾、脾结肠、脾膈、脾胃韧带勿损伤脾脏被膜注意与胰尾鉴别，勿损伤胰腺直视下：胰腺组织呈黄色，而淋巴结呈灰褐色，脂肪组织较软注意保护脾下极动脉、静脉位置：胰腺尾部最下端胃癌的预后：No.16淋巴结清扫——日本第3版胃癌治疗指南，2009年胃癌的预后：No.16淋巴结清扫——Sasako，NEJM,2008年N0(5ysr)78.4%96.8%N+(5ysr)65.2%54.9%结果显示：淋巴结转移阴性的患者能从D2+PAND中获益淋巴结转移阳性的患者能从D2中获益尽管研究排除术前或术中发现No.16组转移，但260例行D2+PAND根治术的患者有22例(8.5%)的No.16组转移率胃癌的预后：No.16淋巴结清扫No.16淋巴结扩大清扫指征的评估标准：No16淋巴结转移率No16淋巴结转移的清扫效果（生存率）胃癌的预后：No.16淋巴结清扫——胃上部癌的No.16淋巴结转移率比胃下部癌略高或者相同【1】米村丰,日消外会志1985；【2】德田一,日外会志1988【3】矶崎博司,大板医大志1988；【4】梨本笃,日消外会志1991胃癌的预后：No.16淋巴结清扫——Sasako，NEJM,2008年胃癌的预后：No.16淋巴结清扫胃癌的预后：No.16淋巴结清扫建议：预防性清扫的手术适应证：胃近端癌、全胃癌：N2(+)或No.2（＋）胃中部癌、胃远端癌：N2（＋）治疗性清扫的手术适应证：N4(+)No.16淋巴结转移单发或多发转移个数在3个以内胃癌的预后：N分期的争议胃癌术后N分期的影响因素：淋巴结的活检个数：不少于15个淋巴结淋巴结的清扫范围：D1vsD2vsD4新辅助治