2016产前筛查与产前诊断

产前筛查与产前诊断娄底市中心医院周仁慧孩子出生时父母最担心的是？发育是否正常？是否有畸形?指挥舟舟-先天愚型患儿先天愚型患儿目的：减少残疾儿的出生，提高人口素质理论上讲，每一位孕妇都有必要参加遗传筛查!产前筛查流程图孕妇产前检查门诊采集标本产前检查实验室高风险B超核准孕周低风险重新测定风险继续妊娠高风险随访产前诊断遗传筛查方案的标准被筛查疾病在被筛查人群中应有较高的发病率；严重影响健康；筛查出后，有治疗或预防的方法筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且价格便宜筛查方法应统一，易于推广；易于为被筛查者接受；被筛查者应自愿参与，做到知情选择；并为被筛查者提供全部有关医学信息和咨询服务产前筛查与诊断的基本工作环节1、孕前、孕期出生缺陷预防知识宣教2、孕期产前筛查、超声检查3、高风险遗传咨询4、胎儿超声产前诊断、MRI检查胎儿染色体产前诊断、Array-CGH(微阵列比较基因组杂交)5、严重缺陷→终止妊娠。血清产前筛查质控环节1、与产前筛查相关的咨询（知情告知、妊娠相关信息的采集、结果咨询）2、标本采集与运输3、风险评估4、妊娠结局与随访筛查前咨询（一）知情同意书的告知强调是筛查实验，非诊断解释高风险和低风险的意义交代筛查的阳性检出率—60%DS，85%ONTD交代筛查假阴性，不包括所有出生缺陷对不接受产前筛查的孕妇，避免发生未告知纠纷，病历有孕妇放弃筛查记录。筛查前咨询（二）孕妇基本信息收集1、年龄必须准确2、准确的孕龄评估胎儿21-三体至关重要3、母血清标志物浓度随孕妇体重的变化不同，孕妇取血时应准确测量其空腹体重4、筛查前排除双（多）胎5、受孕方式、1型糖尿病、吸烟等因素也需校正。筛查结果咨询：筛查低风险低风险不能完全排除DS可能即使医务人员在已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，筛查低风险仍会有0.3%DS风险（陆国辉等主编使用妇婴九病-从预防到基因组学，2009）低风险不能排除其他胎儿畸形筛查结果咨询：筛查高风险详细说明风险值的含义，以及筛查与确诊检查的区别告知胎儿发生DS的阳性预测值为1%-4%。对于筛查高风险孕妇，在为做出诊断之前不得随意建议孕妇终止妊娠。染色体高风险，建议羊水穿刺产前诊断NTD高风险，建议超声检查对不接受产前诊断的高风险孕妇，病历有放弃产前诊断记录，避免发生“未告知”纠纷。产前筛查的特殊处理（一）35岁以上孕妇的筛查：所有的血清筛查方案中都列入了孕妇年龄参数预产期年龄35岁以上孕妇经早中期血清学整合筛查，结果低风险，可以不进行羊水穿刺（SOGCandCCMG推荐2009）必须做为出生缺陷高危检测、管理（孕18-24周的胎儿系统超声检查）。产前筛查的特殊处理（二）双（多）胎妊娠的筛查双胎妊娠不推荐单次孕中期筛查检出率低（比单胎妊娠三联法约低15%，有研究认为检出率仅50%），假阳性率高（5-15%）有学者认为，孕早期NT指标筛查较孕早期血清学筛查更有意义不具备NT检查能力，双胎妊娠可进行孕早中期整合筛查双胎妊娠，若孕妇年龄大于35岁，直接羊水产前诊断。（2009SOGCandCCMG推荐）产前筛查的特殊处理（三）体外受精群与自然受孕群相比：母血清AFP明显下降，fβ-HCG升高，孕早期fβ-HCG升高，PAPP-A降低。因此IVF孕妇血清产前筛查有待探讨NT无明显变化。因此，孕早期NT指标筛查较血清学筛查更有意义。产前筛查的特殊处理（四）排除染色体病，PAPP↓或fβ-HCG↑或AFP↓或uE3↓可能发生的不良妊娠结局早产、自然流产增加小于胎龄儿妊娠高血压综合征胎盘慢性灌注不足、胎盘早剥FGR新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸。产前筛查的特殊处理（五）1、与AFP增高的相关胎儿畸形开放性神经管畸形、无脑儿、腹裂、先天性肾病、泌尿道梗阻、畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、羊膜带综合征、胎儿染色体异常、胎儿皮肤病。产前筛查的特殊处理（六）2、AFP异常增高的其它情况1）孕周错误2）多胎妊娠，死胎3）母亲异常：肝脏肿瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎血型不合（Rh）、SLE。4）胎盘异常：胎盘脐带血管瘤、胎盘血池、胎盘后出血。产前筛查的特殊处理（七）产前筛查出现下列情况之一，高危管理PAPP-AMOM≤0.4AFPMOM≤0.5≥2.5uE3MOM≤0.4f-HCGMOM≥3.0如何高危管理18-24周系统超声，28-32周生长状态检测作为常规。发现超声软指标或异常，行羊水或脐血染色体并或基因组病产前诊断。超声未发现异常：孕妇到新生儿可条件较好的医院分娩，且分娩前，产儿科医师会诊，制订保证母婴安全方案，避免不良妊娠结局。筛查结果咨询注意事项（一）如果医师拿到一份高风险的报告单重新核对孕周并排除双胎妊娠DS高风险，如果推算的孕周比之前的孕周相差一周，重新计算风险。以LMP计算的18三体高风险，则不用进行再评估，因18三体常FGR（2009，加拿大哥伦比亚筛查规范）筛查结果咨询注意事项（二）注意处理孕妇的各种心理反应筛查高风险，需要再复查吗？不需要，重复筛查没有意义。如果重复筛查，可能出现复查时捕获不到胎儿异常情况而漏筛。只有核对孕周明显错误才可复查。筛查结果咨询注意事项（三）筛查高风险，超声正常还需要做羊穿吗？---需要对于DS，没有相关明确的超声指标可以诊断，有些指标可以提供可能：股骨短、肠道畸形、先天性心脏病等。但未发现异常就不确定没有DS。筛查结果咨询注意事项（四）筛查高风险孕妇处理：1、羊水、脐血、绒毛染色体分析2、孕妇外周血胎儿游离DNA检测（高精度产前筛查）早中孕期血清学筛查方案适应症及应用血清学产前筛查始于20世纪80年代末的英美，开始仅用甲胎蛋白（AFP）结合孕妇年龄进行筛查，对唐氏综合征的检出率进达到40%左右。到90年代初确立血清学筛查技术的临床应用价值，用二联、三联甚至四联方案对中孕期（15-20+6周）孕妇进行筛查，可筛查出60%-81%的唐氏综合征胎儿。早中孕期血清学筛查方案适应症及应用我国从90年代初开始探索中孕期血清学筛查技术，经过近20年的逐步完善和推广。现在发达城市的孕妇血清学产前筛查率已经接近90%，而在边远省市也能达到30%左右。早中孕期血清学筛查方案适应症及应用2004年中国香港、新加坡、澳大利亚专家把英国胎儿医学基金会（FMF）的早孕期（11-13+6周）一站式产前筛查（OSCAR）技术介绍到中国内地。重点在早孕期11-13+6周超声测量胎儿颈项透明层（NT）厚度的标准化技能培训。唐氏综合征检出率明显提高。早中孕期血清学筛查方案适应症及应用我们常用的血清学产前筛查的方案类型包括早孕期血清学产前筛查、早孕期一站式产前筛查、中孕期血清学产前筛查（二联、三联、四联）、引导式序贯筛查、血清集合筛查。1、早中孕期血清学筛查方案2、早孕期首诊孕妇血清学产前筛查方案的选择与应用2.1、OSCAR：在可以提供规范早孕期胎儿超声检查的医院，首先向孕妇推荐早孕期OSCAR并签署知情同意书，临床医师根据末次月经，必要时测量顶臀长估算准确的孕龄，预约孕12周的早孕期OSCAR。因为这个孕周胎动比孕13周少，而且胎儿鼻骨、心脏图像较孕11周更容易清楚显示，减少了复查的次数。超声科同时检测NT、三尖瓣血流、动脉导管血流频谱，胎儿肢体、头颅、颜面等结构，完成超声1-2天后采集孕妇的空腹血清查PAPP-A、fβ-HCG，筛查胎儿21-三体综合征，18-三体综合征，能够早期发现严重的胎儿结构畸形。2.2早、中孕期血清学序贯筛查在不能开展早孕期胎儿超声测量NT的医院，医师可向早孕期就诊的孕妇推荐血清集合筛查方案（早孕期血清学筛查+中孕期血清学筛查），可以评估胎儿开放性神经管缺陷的风险，对唐氏综合征的筛出率可达到87%。孕11-20周至少一次常规胎儿超声检查，核定孕周，同时排除胎儿严重畸形。2.3不建议使用的方案早孕期查NT中孕期接受血清学产前筛查对唐氏综合征检出率仅能达到71%的检出率，远低于OSCAR,医师存在被投诉的风险，所以不推荐使用。中孕期首诊孕妇血清学产前筛查方案的选择与应用3.1中孕期血清学筛查方案15-20+6周，参前表14-14+6周，不建议，因AFP水平低。15-17周，最佳筛查时间（方便高风险遗传咨询，预约羊穿）临界高风险接受二次检查（），超声核对孕周，观察到软指标异常或结构异常后行羊穿或NIPT中孕期首诊孕妇血清学产前筛查方案的选择与应用3.2中孕期四联血清学筛查方案检出率81%，对子痫前期有较高的检出率与NIPT比，检测唐氏综合征比例低，没有价格优势，国内极少做。4、其他情形4.1首诊超过20周6孕妇年龄≥35岁,可20-22周接受羊穿.孕妇年龄35岁,NIPT.4.2在不同医院做的早孕或中孕血清学产前筛查，有一次为高风险的临床处理原则在其他医院转诊早期血清学筛查或一站式血清学筛查高风险的孕妇，原则上不建议本院复查血清学产前筛查，而是建议产前诊断。4.3早中孕期血清学检查风险值均为低风险，单项指标异常的处理原则在遗传咨询时，需核对孕周后到实验室重新计算风险值。早孕期AFP高，孕16-20周复查仍高按开放性神经管畸形高风险病例处理。早孕期PAPP-A及fβ-HCG异常，接受中期引导序贯筛查或血清集合筛查，据中孕期的筛查风险值，胎儿超声检查结果，综合评估胎儿预后，制订后续处理方案。4.3早中孕期血清学检查风险值均为低风险，单项指标异常的处理原则中孕期fβ-HCG、AFP、uE3或抑制素-A异常，结合胎儿超声检查结果，综合评估预后，制订后续处理方案，孕妇知情选择。包括NIPT、羊穿、定期超声。AFP异常增高按开放性神经管畸形处理。5、NIPT在早中孕期血清学筛查中的补充应用优势：孕周广（最佳孕周12-24周），无创，高效，不能检测微缺失综合征对目标以外的染色体数目异常和结构异常不能确诊，有较低的漏诊风险。应该以传统的血清学产前筛查为首选，NIPT为二线筛查手段。高通量测序技术在无创产前诊断中的应用2015年1月15日，国家卫生计生委妇幼司发布了«高通量基因测序产前筛查与诊断技术（试行）»基于高通量测序及技术的NIPT的优势和局限性优势1）无创性2)对于目标疾病有高的检出率和低假阳性率3）适用的孕周范围广4）临床所需信息少，流程较简单，质量控制相对容易5）技术扩展性强，未来有望扩展到染色体部分单体、三体综合征等全部因剂量改变导致的染色体病及其他遗传性疾病的检测。基于高通量测序及技术的NIPT的优势和局限性局限性1）筛查目标疾病偏少，仅针对胎儿21、18、13三体综合征2）多体、嵌合体及父母中存在染色体异常的病例均不合适采用该技术（正常与异常细胞系比例不定，深度测序技术检测嵌合体存在难度，多胎检测灵敏度降低）3）孕妇近期接受过异体输血、移植手术、细胞治疗，孕妇体重超过100Kg等影响结果。4）价格较昂贵。«高通量基因测序产前筛查与诊断技术（试行）»适用人群最佳检查时间12-26+6周适用人群：1）血清学筛查、影像学检查为临界高风险2)有介入性产前诊断的禁忌症3）就诊时患者为孕20+6周以上，错过血清学检查时机或错过常规产前诊断时机，但要求降低21，18，13-三体综合征的孕妇。«高通量基因测序产前筛查与诊断技术（试行）»慎用人群1）产前筛查高风险，预产期年龄≥35岁，及有其他直接产前诊断指征的孕妇。2）孕周12周的孕妇。3）高体重的孕妇（100kg）。4）通过体外受精-胚胎移植的孕妇。5）双胎妊娠的孕妇。6）合并恶性肿瘤的孕妇«高通量基因测序产前筛查与诊断技术（试行）»不适用人群1）染色体异常胎儿分娩史，夫妇双方有明确染色体异常的孕妇。2)孕妇一年内接受过异体输血、移植手术、细胞治疗或接受过免疫治疗等。3）胎儿影像学检查疑胎儿微缺失微重复综合征或其他染色体异常可能的。4）各种基因病的高风险人群。