内科小讲课-冠心病

内科小讲课冠心病定义、病因、病机心绞痛、心梗心梗的护理护理查房DefinitionandpathogenyAnginaandMINursingofMINursinground主目录CONTENTS1324延时符定义、病因、病机Definitionandpathogeny1延时符延时符冠心病的定义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病(ischemicheartdisease)。定义、病因、病机延时符主要危险因素年龄：多见于40岁以上中老年人（年轻化趋势）性别：男女比例约为2:1，女性绝经期后患病可增加（雌激素保护作用）血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素高血压：冠脉硬化者60-70%都有高血压，控制高血压可以减少冠心病的发病定义、病因、病机延时符主要危险因素吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成。吸烟者发病率和病死率增高2-6倍。糖尿病：加快动脉硬化，血栓形成和引起动脉栓塞。定义、病因、病机延时符次要要危险因素1.肥胖：超重＞10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病2.缺少体力活动3.进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐4.遗传因素5.A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人定义、病因、病机延时符新发现危险因素1.肥胖：超重＞10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病2.缺少体力活动3.进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐4.遗传因素5.A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人新发现危险因素•血中同型半胱氨酸增高•胰岛素抵抗增强•血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高•病毒、衣原体感染定义、病因、病机延时符新发现危险因素1.肥胖：超重＞10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病2.缺少体力活动3.进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐4.遗传因素5.A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人发病机制•脂肪浸润学说•血小板聚集学说•内皮损伤学说定义、病因、病机延时符稳定性动脉粥样硬化斑块定义、病因、病机纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)外膜延时符不稳定性动脉粥样硬化斑块定义、病因、病机12斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜延时符临床分型无症状心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死定义、病因、病机延时符定义、病因、病机正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛缺血性肾病缺血性肠病缺血性中风心绞痛、心梗AnginaandMI2延时符延时符心绞痛稳定型心绞痛心绞痛、心梗不稳定型心绞痛管腔脂核管腔脂核延时符稳定型心绞痛stableanginapectoris是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征心绞痛、心梗延时符稳定型心绞痛stableanginapectoris基本病因—冠状动脉粥样硬化常见诱因—劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭以发作性胸痛为主要临床表现心绞痛、心梗延时符稳定型心绞痛发作时ECG心绞痛、心梗延时符心电图运动负荷试验★运动负荷试验（exercisetest）运动方式：分级踏板或蹬车运动.★阳性标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟★疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰、严重心律失常或急性疾病者。心绞痛、心梗延时符稳定型心绞痛治疗目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量硝酸甘油片亚硝酸异戊酯硝酸异山梨醇酯镇静剂心绞痛、心梗延时符稳定型心绞痛治疗二、缓解期的治疗1.硝酸酯制剂：2.β受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA—再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）心绞痛、心梗延时符不稳定型心绞痛stableanginapectoris定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛、血液流变学异常心绞痛、心梗延时符临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高心绞痛、心梗延时符ST段抬高的不稳定型心绞痛心绞痛、心梗延时符心绞痛、心梗延时符治疗1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG心绞痛、心梗延时符心肌梗死心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰心绞痛、心梗延时符病因和发病机理冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负荷明显加重→下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足心绞痛、心梗延时符临床表现、症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿心绞痛、心梗延时符体征心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S4心包摩擦音、心尖部收缩期杂音紫绀双肺湿啰音心绞痛、心梗延时符心绞痛、心梗心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症0%20%40%60%80%100%最常见少见1%-6%5%-20%10%并发症乳头肌功能失调或断裂延时符心绞痛、心梗延时符心绞痛、心梗延时符实验室检查心绞痛、心梗延时符治疗尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。心绞痛、心梗延时符治疗一、一般治疗二、解除疼痛三、心肌梗死的再灌注治疗四、消除心律失常五.控制休克六、治疗心力衰竭七、其他治疗心绞痛、心梗心梗患者的护理NursingofMI3延时符心梗患者的护理护理评估护理措施护理诊断健康指导护理目标护理问题心梗患者护理延时符延时符护理评估AMI是最常见的心血管急症，护士应在最快的时间内描记心电图，进行心电、血压监测，给氧，建立静脉通路，抽血送检等等。在此基础上，分布完成护理评估，不能延误抢救时间。心梗患者的护理延时符护理评估1、病史评估1)本次发病的特点与目前病情2）患者及治疗经过3）危险因素评估4）心理-社会状况心梗患者的护理延时符护理评估2、身体评估1)一般状态2）生命体征3）心脏听诊心梗患者的护理延时符护理评估3、实验室及其他检查1)心电图2）血液检查心梗患者的护理延时符常见护理诊断/护理问题疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关活动无耐力与心肌氧的供需失调有关有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关潜在并发症猝死潜在并发症心力衰竭心梗患者的护理延时符目标1、病人主诉疼痛程度减轻或缓解2、能主动参与制定活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应3、能描述预防便秘的措施，不发生便秘4、致命性心律失常能被及时发现和处理，不发生猝死5、能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心率衰竭心梗患者的护理延时符护理措施：胸痛心梗患者的护理休息饮食给氧心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理延时符护理措施：活动无耐力心梗患者的护理评估进行康复训练的适应证解释合理运动的重要性制定个体化运动处方活动时的监测延时符护理措施：有便秘的危险心梗患者的护理评估排便情况指导病人采取通便措施延时符护理措施：潜在并发症：猝死护理措施：潜在并发症：心力衰竭心梗患者的护理延时符健康指导心梗患者的护理疾病知识指导心理指导康复指导用药指导家属指导延时符拓展：临床护理路径心梗患者的护理定义一:临床护理路径是由医生、护士和其他人员对一特定的诊断和手术做出最适当的、有顺序的和有时间性的照顾计划，以减轻康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质。定义二:临床护理路径是一个预计的、对每日服务计划的说明。对某病种，以工作流程表格的形式，由入院到出院，提供有时间性的和有效的照顾，它是多专业人员共同合作来控制品质与费用的一种临床服务模式。定义三:临床护理路径是患者在住院期间的护理模式，是针对特定的患者群体，以时间为纵轴，以入院指导、入院诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动教育、出院计划等理想手段为横轴制定的临床护理路径。延时符拓展：临床护理路径心梗患者的护理体系建立成立临床护理路径的指导小组和实施小组明确小组职责分工临床护理路径理论培训确立标准体系延时符拓展：临床护理路径心梗患者的护理临床护理路径文本设计临床资料收集与分析标准诊疗项目的确定标准住院日的确定医护版临床护理路径文本制定患者版临床护理路径文本制定参考文献：罗南.【临床护理路径在冠心病介入治疗中的实施与效果评价】护理查房Nursinground4延时符延时符基本资料护理查房姓名：刘万顺性别：男年龄：63婚姻状况：已婚职业：退（离）休人员国籍：中国入院时间：2017-8-22病史陈述者：家属延时符基本资料护理查房主诉:胸闷2周现病史:2周前无明显诱因觉胸闷、胸痛,伴乏力、恶心、无呕吐，无反酸、烧心、咳嗽咳痰等不适，持续约20分钟逐渐缓解，就诊于当地医院行心电图检査提示II、III、avF导联ST段抬高0.l-0.2mv，心肌酶及TNT升高，考虑急性下壁心肌梗死,给予抗血小板、抗凝、调脂、降压、降糖等药物治疗后患者胸闷症状较前缓解。日常活动无受限，无夜间阵发性呼吸困难，现为进一步诊治入院。患者自发病来，精神可，饮食可，睡眠可，二便正常，体重较前无明显变化。延时符基本资料护理查房既往史：2型糖尿病12年，目前应用胰岛素+二甲双胍降糖治疗；发现血压升高2周，最高l70/80mmHg，目前口服硝苯地平控释片治疗；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史:生于山西省朔州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无饮酒史，吸烟20年，平均10支/日。婚育史:已婚，适龄结婚，配偶体健。育2子1女，健在2子1女，子女体健。家族史:父母已故，否认家族性遗传病史。延时符体格检查护理查房入院查体：体温：36.6℃脉搏：66次/分呼吸：17次/分血压：114/69mmHg一般状况：门诊步行入院，意识清醒，沟通正常，吞咽功能正常，视力、听力正常，自主体位，查体合作，无自带管路。专科评估（阳性体征）：心悸、头晕、恶心、大汗延时符ECG护理查房延时符诊疗计划护理查房主要治疗：患者临床表现及心电图表现典型，诊断明确，积极完善术前检查，择日行CAG（PCI）术。动态观察患者生命体征、相关检测。支持营养：吸氧、休息，避免用力，合理饮