康复治疗的理论基础--神经功能恢复的

学习目标：神经康复的理论基础掌握神经系统可塑性的概念了解神经系统的结构和功能了解神经损伤功能恢复的机制神经元的结构和功能胶质细胞与神经元的关系大脑的可塑性功能重组内外环境影响系统内重组系统外重组系统内的功能重组定义是指在功能相近的系统内，通过重新组织，原来的系统或损伤部分以外的系统承担起丧失了的功能方式1、轴突再生2、突触效率改变3、失神经过敏4、离子通道的改变5、潜伏通路的启用及脱抑制6、病灶周围组织的代偿神经再生再生主要指轴突的再生，前提是必须有行使功能的胞体存在完整有效的再生过程包括轴突发芽、生长、延伸并与靶器官重建突触联系。神经发芽再生发芽：从损伤轴突的断端向损伤区生长侧枝长芽：从最靠近损伤区的正常轴突，向侧方伸出分支支配损伤的区域突触效率的改变使突触的前端扩大，单突触变为双突触使新生的突触更靠近细胞体增加突触间隙的宽度、增加神经递质的数量使破坏和灭活神经递质的机制失效改变细胞膜的通透性改变突触间隙内神经递质的浓度和回吸收的速度改变突触后膜的敏感性；改变树突膜的通透性等。轴突上离子通道的改变⊙结：病变的轴突上每隔100-200um即形成一种⊙结的钠离子通道密集的部分，后者在某种程度上起着与Ranvier结相似的作用使动作电流的传导有所恢复系统间的重组定义形式1、古、旧脑的代偿2、对侧半球的代偿3、功能替代内、外环境的影响1、供血2、水肿3、内源性NF4、其他外环境1、投入体内的NGF2、恒定电场3、环境和心理社会因素2、功能恢复训练内环境功能恢复训练为提高过去相对无效的或新形成的通路和突触的效率要求原先不承担某种功能的结构去承担新的、不熟悉的任务外周刺激的感觉反馈，在促进功能恢复和帮助个体适应环境和生存中，有重要的意义学习目标运动康复的力学理论基础掌握杠杆的分类及每类杠杆的特点，并能在人体上举例说明。掌握关节的分类并举例说明。掌握等张收缩、等长收缩、向心收缩、离心收缩的概念。掌握影响肌力的3个因素。熟悉作用于人体的力的种类。熟悉影响关节活动度和稳定性的因素。了解应力对骨结构的影响。作用于人体的力外力是指外界环境作用于人体的力。重力（G）、支撑反作用力（R）、摩擦力（f）、流体作用力、器械的其它阻力。内力指人体内部各组织器官间相互作用的力。肌肉收缩产生的力、各组织器官间的被动阻力、各内脏器官的摩擦力、内脏器官和固定装置间的阻力、血液、淋巴液在血管、淋巴管内流动时产生的流体阻力人体杠杆杆杠的几个名词：支点（F）：力点（E）：阻力点或重力点（W）：力臂（d）：阻力臂（dW）：力矩（M）：阻力矩（MW）：运动的生物力学速度杠杆省力杠杆平衡杠杆平衡杠杆省力杠杆速度杠杆杠杆原理在康复中的运用省力：就要想法延长力臂或缩短阻力臂。如举杠铃获得速度：要增长阻力臂或缩短力臂。如踢球、挥击球拍等防止损伤：人体中速度杠杆占大多数，这类杠杆费力，易引起运动杠杆各环节的损伤，康复训练中通过控制阻力和阻力臂，来达到循序渐进增强肌力的目的。骨与关节的生物力学骨骼的生物力学基础（自学）应力对骨生长的作用关节的种类骨与关节的运动应力对骨生长的作用应力作用：骨痂生成、骨的重建应力过低：瘫痪病人/失重不动关节/可动关节单轴关节/双轴关节/三轴关节关节的种类关节的活动度和稳定性关节的功能取决于其活动度和稳定性一般情况下，稳定性高的关节活动度小。上肢关节有较大的活动度和较低的稳定性，而下肢关节相反。影响关节活动度和稳定性的因素两关节面积差关节囊的厚薄与松紧度关节韧带的强弱和多少关节周围的肌肉骨与关节的运动骨骼旋转：单轴/多轴骨骼的线形位移：牵引/压缩/滑行肌肉的生物力学分类运动的生物力学肌细胞的结构和收缩影响骨骼收缩主要因素肌肉的收缩形式肌肉的收缩形式强直收缩单收缩等长收缩等张收缩影响肌力的因素肌肉的横断面肌肉的募集肌肉的初长度第三节、运动对机体功能的影响长期卧床和缺乏活动对身体的不良影响运动对机体功能影响长期卧床或制动长期卧床可导致全身的失健现象■呼吸变浅变快■心率加快，心脏收缩功能下降■血流变慢（易发生血管栓塞）■钙质丢失，易发生肾结石■便秘，食欲减退，代谢降低等对疾病恢复不利失健必须复健，即依赖早期康复。制动的利弊制动(immobilization)临床和康复医疗最常用措施：卧床休息局部固定（石膏、夹板）神经麻痹三种制动方式可以单独或同时使用。制动的意义降低组织和器官能量消耗，保护受损或功能障碍的组织和器官功能，避免功能失代偿。减轻损伤局部的疼痛和肿胀，保证损伤组织的自然修复过程。减少在病情不稳定的情况下发生进一步损伤或新损伤的危险。逆向思维任何事物都有利弊两面临床制动措施是否有弊端？这些弊端对康复治疗的影响？是否会导致继发性功能障碍/并发症？长期卧床或制动的不良生理效应皮肤泌尿系统消化系统代谢与内分泌心血管系统骨骼系统肌肉系统中枢神经系统长期制动静脉血栓形成直立性低血压心血管适应不良体液重新分配心率加快心血管系统血浆容量?心率?血粘度?冠状动脉?心血管效率↓直立反应运动耐力、功能容量↓血液转向下肢交感肾上腺↓卧床时交感神经活动↑血流淤滞血粘度↑血管壁损害血容量变化的机制心钠素分泌增加抗利尿激素分泌减少压力感受器刺激右心房负荷增加中心血容量增加肾脏滤过率明显增加，尿量增加血浆容量迅速降低血容量减少20天强制性卧床使血浆容量减少1520%，总血容量减少510%，心脏容量减少11%，左心舒张末期容量减少611%。每搏量和心输出量降低613%，基础心率不变或增加。循环功能减退导致运动能力减退。血流速度降低动脉：腹主动脉减少24%，股动脉减少50%，大脑中动脉也有所减低，但冠状动脉流速保持不变。静脉：下肢静脉血流阻力增加91%，静脉顺应性增加。血栓形成的并发症增多血液粘滞度明显增加，加上血流速度缓慢，血栓形成几率明显增加。导致深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。冠状动脉粥样硬化部位血栓形成和阻塞的几率也增加，容易诱发心绞痛和/或心肌梗死。脑血管疾病患者可导致再发。有氧运动能力降低血容量下降，心功能减退，导致有氧运动能力降低。长期卧床后VO2max以每天0.9%的速度下降，与老年生理性衰退的年下降率相似。血管调节功能减退主要表现为体位性低血压。卧床2-3天即可发生。与血管舒缩功能障碍有关。呼吸系统肺通气功能减退坠积性肺炎肌力↓阻力↑纤毛功能↓咳嗽无力不便咳嗽呼吸系统肺循环是低压系统。通气/灌流比例决定生理死腔的动态变化。卧位的呼吸改变生理死腔增加通气/灌流比例失调。通气效率降低卧位时横膈上抬，肺扩张限制。痰液增多，排痰困难支气管分泌液容易积聚在背部肺叶重力因素导致咳嗽动作困难痰液积聚，诱发肺炎或支气管感染。骨代谢依赖于日常的加压与牵拉，它影响骨的形态和密度骨质疏松退行性关节病肌腱站立复杂的内分泌和代谢软骨和关节囊的变化关节囊收缩关节挛缩关节僵硬活动不能骨骼系统骨关节-Wolf氏定律骨骼的密度和形态取决于施加在骨上的力。制动-骨质疏松骨骼压力和牵拉力降低，可导致骨质疏松（固定/瘫痪/卧床/宇航员）。骨质丢失最明显的为抗重力的下肢和躯干姿势肌及相关的骨骼，承担体重最大的跟骨骨钙丢失最明显。骨骼改变的影响因素制动程度与骨质疏松成正比瘫痪固定卧床抗重力的程度与骨质疏松成正比跟骨胫骨股骨脊柱上肢骨骼骨骼未发育成熟者制动的影响更为显著儿童青年中年老年骨钙代谢骨钙负平衡在卧床早期即可发生，尿钙分泌在制动7周时达到高峰。骨钙降低与制动程度有关。完全性脊髓损伤6个月的患者跟骨密度降低67%，而健康人卧床同样时间仅降低1.5%。年轻者的骨质丢失更为明显。高钙血症常见而又容易忽视的水电解质异常长期卧床的儿童高钙血症高达50%。卧床休息4周可出现症状性高钙血症。高钙血症症状非特异性症状：食欲减退、腹痛、便秘、恶心和呕吐。进行性神经体征：无力、低张力、情绪不稳、反应迟钝，昏迷。心血管症状：严重高血压。关节功能障碍制动造成关节功能障碍关节功能障碍的原因肌纤维纵向挛缩关节内粘连关节囊挛缩关节软骨退行性变肌肉系统肌肉萎缩肌力下降2月肌容积↓1/26周肌纤维变性1周↓20%3-5周↓50%肌肉萎缩制动最显著的副作用之一。肌肉萎缩不仅表现为肌肉横截面减少，肌纤维纵向挛缩也很明显。快肌纤维减少超过慢肌纤维。萎缩的肌肉中脂肪和结缔组织相对增多。肌肉萎缩的影响因素制动时间肌横截面1月减少1020%，2月减少50%。制动方式神经瘫痪石膏固定卧床休息。抗重力因素姿势肌非姿势肌；下肢上肢肌力减退的影响因素肌肉横截面减少。运动单元募集明显减少。步态不稳和运动协调性降低。恢复活动1周后肌力恢复50%，肌电恢复正常。代谢与内分泌制动的代谢和内分泌改变较迟缓，有时甚至在恢复过程才表现出来。恢复活动后这些改变的恢复也慢。负氮平衡尿氮排出明显增加（2克/天），导致低蛋白血症、水肿和体重下降。创伤或饥饿时负氮平衡可以达到812克/天。氮排出增加开始于制动的第45天，在第2周期间达到高峰，并一直持续下去。3周制动的负氮平衡需1周恢复，但7周卧床造成的负氮平衡则需要7周才能恢复。负氮平衡尿氮排出明显增加（2克/天），导致低蛋白血症、水肿和体重下降。创伤或饥饿时负氮平衡可以达到812克/天。氮排出增加开始于制动的第45天，在第2周期间达到高峰，并一直持续下去。3周制动的负氮平衡需1周恢复，但7周卧床造成的负氮平衡则需要7周才能恢复。负氮平衡的影响蛋白质丢失导致肌肉萎缩和消瘦。抗利尿激素抑制产生多尿。体重降低，特别是瘦体重降低。内分泌激素抗利尿激素：制动后第23天发生抑制。肾上腺皮质激素：分泌增高。雄激素：降低。胰岛素和前胰岛素Ｃ肽增高，利用障碍。甲状腺素和甲状旁腺素：增高或不稳。基础代谢率降低。水电解质改变血钠、血钾、血镁、血磷酸盐和硫酸盐、血钙、尿钙、血胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。中枢神经系统感觉异常情感障碍智力障碍痛下降焦虑、抑郁、情绪不稳、神经质感情淡漠、退缩、易怒、攻击异样的触觉、运动觉、幻视、幻听认知能力、判断力、解决问题学习、记忆、协调、精神运动等泌尿系统结石：高钙血症、高磷酸血症、尿液浓缩、排尿动力障碍等导致肾脏和膀胱的结石、血尿。膀胱结石的发生率可高达15~30%。感染：结石、饮水不足、尿液浓缩、保留导尿等大大增加感染率。肾功能障碍：长期感染和结石均导致肾功能障碍。长期卧床患者的肾血流↑排尿↑由于钙自骨组织中转移至血，血钙↑多余的钙又经肾脏排出，尿钙↑。尿石形成三大因素•钙、磷增加•尿潴留•尿路感染食欲下降卧床交感肾上腺占优势胃肠蠕动减慢消化腺分泌↓营养吸收↓低蛋白血症消化系统消化系统改变食欲减退。便秘：肾上腺素兴奋度增加，肠道活动相对抑制，加上血浆容量降低和相对脱水，导致便秘。皮肤萎缩压疮皮下组织和皮肤坚固性下降营养不良皮下脂肪消失卫生不良细菌和真菌感染长期卧床和缺乏活动对身体的不良影响系统影响肌肉骨骼废用性肌萎缩、肌力减退、挛缩、骨质疏松心血管直立性低血压、心血管功能、血浆容量血栓栓塞皮肤压疮呼吸VT咳嗽活动减少、横膈活动减弱、坠积性肺炎消化便秘、食欲减退神经情绪低下、抑郁、焦虑、定向力下降泌尿生殖尿结石形成、尿路感染代谢负氮平衡，负钙平衡，负硫、磷平衡内分泌甲状旁腺激素生成增加，雄性激素、精子生成减少认知与行为焦虑、抑郁、认知能力减退制动的逆向思维既然不动会导致合并症既然适当活动可以避免这些合并症既然适当的活动是安全的为什么我们不能在临床工作中应用这些活动和运动呢？！增强心血管功能防止肌肉萎缩增加呼吸容量降低血糖，提高脂蛋白脂酶活性提高神经活动的兴奋性预防骨质疏松关节挛缩有利于脂肪代谢运动长期卧床或制动的康复原理制动综合征实质上是废用综合征。由于躯体和智能上废用，引起全身各系统的功能紊乱，加重残疾或威胁生命。预防和康复：以动制静预