BIPAP呼吸机的临床应用

BIPAP呼吸机的临床应用呼吸内科Castleman病(Castleman’sdisease，CD)属原因未明的反应性淋巴结病之一，临床较为少见。其病理特征为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生，临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点部分病例可伴全身症状和(或)多系统损害，多数病例手术切除肿大的淋巴结后，效果良好。Castleman病的简介BIPAP呼吸机治疗二型呼吸衰竭的原理Ⅱ型呼吸衰竭病情发展时PaO2进一步下降，PaCO2进一步升高，并出现意识障碍，如不及时抢救则危及生命。其主要病理生理改变为气道阻力增高，内源性呼气末正压（PEEPi）形成，使呼吸功耗增加，产生呼吸机疲劳。应用BiPAP无创呼吸机治疗呼吸衰竭患者，吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量。呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。NoninvasivePositivePressureVentilationNPPV无创通气的概念什么是无创通气（Non-invasiveVentilation，NIV）？•除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气•无创通气由来已久人工呼吸急救气囊面罩麻醉BiPAP®呼吸机BiPAP®是什么意思?双水平气道内正压（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：•吸气相正压（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）•呼气末正压（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）•每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP。BiPAP®有什么临床意义?IPAP•相当于气道峰压PIP•帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP•相当于呼气末正压PEEP或CPAP•抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP•相当于PSV+PEEP/CPAPBiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP®呼吸机可以在一定条件下用于有创通气什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl压力控制模式病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人仅BiPAP®Synchrony有该模式什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人无创正压通气的概念无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV/NPPV）：•以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气•目前使用的机械通气基本均是正压通气无创负压通气的概念无创负压通气（Non-invasiveNegativePressureVentilation，NINPV）：•体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式•仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎正压通气压差气流容量变化气流胸廓容量改变压差负压通气无创机械通气临床益处鼻窦炎肺炎局部直接损伤提高病人舒适度维持气道防御、讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性减少镇静药物用量气囊压迫、溃疡出血等避免气管插管及气管切开的并发症无创通气带给临床的益处NIV的生理效应呼吸肌肉疲劳恢复恢复中枢化学感受器敏感度改善肺顺应性提高病人自主呼吸能力NPPV的生理效应提高生活质量改善睡眠质量增大肺泡通气量纠正血气异常降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面NPPV的临床效果无创通气与有创通气有什么区别？————————————————————————有创通气无创通气————————————————————————建立机械通气复杂简单病人界面人工气道鼻（面）罩人工气道并发症：有无出血````感染````气管坏死````喉头水肿````气压伤可发生无呼吸肌肉萎缩可发生无呼吸机依赖可发生无撤机复杂简单护理工作量很大较小带机时间长短费用昂贵经济—————————————————————————无创通气与有创通气有什么区别？主要区别在于连接方式不同•无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接•有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接实质上•有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路•无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替应用NPPV的适应证急性呼吸衰竭COPD急性发作稳定期COPD伴有CO2潴留术后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暂停/低通气呼吸康复治疗胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳NPPV进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败无创通气的适应症（续）拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全长期家庭通气绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞无创通气不能用于哪些病人？无创通气的禁忌症未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿严重肺大疱未经治疗的鼻出血未经气道通畅的大咯血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔无创通气的禁忌症（补充）NPPV急诊科ICU普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）围手术期（外科、麻醉）家庭、社区康复治疗无创通气的适用场合无创通气有什么副作用？无创通气的并发症病人幽闭症：紧张鼻/面罩材料过敏面部压迫伤结膜炎口鼻干燥胃胀气无创通气的成功因素早期介入耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全面的培训计划NPPV的工作程序合适监护条件病人取坐位或卧位(头高30度以上，上呼吸道通畅)选择合适连接器(面罩、鼻罩或接口器)选择呼吸机开动和连接呼吸机佩带(鼓励病人扶持罩，避免固定带张力过高)怎样判断病人无创通气做得好？无创通气的成功指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高，SpO290%上机1-2小时后，PaCO2改善怎样判断病人无创通气做得不好？无创通气的失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症什么样的病人可以撤离无创通气？患者舒适原发病得到控制临床稳定6小时1.逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度，降低压力支持PS2.马上撤机：单纯吸氧进行无创通气之前的准备工作正确选择有应用无创通气指征的病人•尽可能了解病人的具体病情•对即将设置的目标参数有大致的估计•把握不准的病人尽量剔除上机演示•选择神志清楚、配合较好、甚至以低氧血症为主的病人BiPAP®Vision™唯一能用于ICU的无创通气呼吸机最大持续压力40cmH2O，最大持续流速240LPM，最大漏气补偿60LPM控氧模块，氧浓度精确可调近心端压力监测和调节液晶显示屏幕显示压力、流速和容量波形完善的病人监测数据完善的报警内容免费升级BiPAP®Vision™大屏幕液晶显示提供详细的临床资料当前使用的通气模式参数设置及实际监测值实时压力、流速、容量曲线：如为机控呼吸，则容量曲线上有箭头指示，且呼吸频率值不断闪烁实时病人监测数据：IPAP、EPAP、CPAP、呼吸频率、呼出潮气量、分钟通气量、气道峰压、吸气时间/总呼吸时间、病人漏气量、病人自主触发比率报警内容报警设置及记录：高压、低压、低压延迟、窒息时间、低分钟通气量、高呼吸频率、低呼吸频率、管道脱落、近心端压力监测管脱落黄眼睛亮与红扳手亮是什么问题？•黄眼睛亮：为中低级报警，不影响呼吸机正常工作。如：报警电池电压过低；时钟错误；面板按键被长时间按住；报警蜂鸣器断开；鼓风机转速过高等•红扳手亮：呼吸机停止工作。一般为电源连接有问题，需检查电源BiPAP®S/T30监测内容IPAP：吸气相该灯亮模式：选择某个模式，该模式前的灯亮EPAP：呼气相该灯亮BPM：机控呼吸时该灯亮，即T模式启动IPAP%是什么意思？一般调多少？•是吸气相占整个呼吸周期的百分比，即吸呼比，一般调节到30%-40%模式中的IPAP和EPAP是什么意思？•当旋钮旋到IPAP或EPAP时，即为CPAP模式，而参数只能在IPAP或EPAP上调节，另一个压力就不再起作用选择最合适病人的鼻/面罩类型：•鼻罩：神志清楚、配合好•面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸材料：•如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗•如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩鼻/面罩的管理漏气过多口部漏气→面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器用生理盐水做鼻部喷雾皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩大小及松紧度创可贴改用更柔软的鼻/面罩间断使用头带、头帽多次性头带蓝帽八角头带一次性头带迷你型（鼻尖式）硅胶鼻罩Simplicity体积最小重量最轻不压迫鼻梁无漏气刺激眼睛无型号之分优质硅胶自带漏气口，无需另接漏气接头选择鼻（面）罩的重要性直接决定无创通气的成功与否进行无创通气前•选择最合适病人的鼻/面罩（大小、种类、材料）进行无创通气时•根据情况及时调整鼻/面罩的大小、种类、材料松紧度使用时间漏气接头使用注意事项连接BiPAP®呼吸机时，至少要保证连接一个漏气接头静音漏气接头和PEV阀均有连接方向，千万不能反接使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用，嘱咐在使用中千万不要堵住漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病人身体漏气接头一次性漏气接头WhisperSwivelII静音漏气接头PEV平台漏气阀湿化器H2HC100呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不