第三讲神经阻滞疗法

第三讲：神经阻滞在临床疼痛中的应用主讲：黄佑庆概念叩击肌腱引起的反射，通过脊髓实现意义受上位神经元控制锥体束损害——亢进反射弧损害——减弱或消失常用二头肌、三头肌反射，膝、跟腱反射等深反射浅反射概念皮肤或粘膜感受器受到刺激时引起的肌肉收缩。意义锥体束受损——减弱或消失脊髓反射弧破坏——减弱或消失常用角膜、咽、腹壁、提睾、肛门反射内脏反射概念内脏和血管中的感受器受刺激引起的内脏活动（心肌、平滑肌、腺体分泌）和躯体运动（骨骼肌收缩）意义自主神经系统等功能状态常用瞳孔、颈动脉窦、呕吐等病理反射概念神经中枢（锥体束）受损时出现意义正常是不出现锥体束受损失抑制能力下降常用Hoffmann反射、Babinski反射常用反射反射名称传入神经中枢定位传出神经效应器角膜反射三叉神经皮质和脑桥面神经眼轮匝肌咽反射舌咽、迷走神经延髓迷走神经软腭机、咽肌腹壁反射肋间神经上腹壁T7-9中腹壁T9-10下腹壁T11-12肋间神经腹肌提睾反射闭孔神经L1-4生殖股神经睾提肌Babinski反射胫神经S1-2胫神经曲趾肌等肛门反射肛门神经S4-5肛门神经肛门括约肌二头肌反射肌皮神经C5-6肌皮神经肱二头肌三头肌反射挠神经C6-7挠神经肱三头肌髌腱反射股神经L2-4股神经股四头肌跟腱反射胫神经L5-S2胫神经腓肠肌、比目鱼肌皮节定义脊神经后根及其脊神经节的纤维所分布的皮肤区域边缘重叠单一脊神经病变，通常不会感觉消失一根脊神经在肢体可以输送感觉神经纤维至数条周围神经意义鉴别末梢、根、中枢神经病变确定脊髓病变部位识别内脏反射性疼痛来源神经阻滞选择常见感觉障碍神经末梢病变代谢、中毒引起多发神经炎，肢体远端套式分布，运动和营养机能同时受损神经干病变皮肤障碍区与神经分布区相同，伴有神经痛和感觉异常后根病变后跟损伤各种感觉减退或消失，伴疼痛，呈阶段性后角病变后角损伤呈节段性温痛觉障碍，但肌、腱、关节感觉和触觉存在，疼痛较后跟损伤弱传导束病变损伤平面以下的感觉丧失什么叫神经阻滞？采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法，作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久阻断的一种技术。分类按阻滞的目的：诊断性治疗性预后判定性麻醉根据解剖部位：脊神经阻滞交感神经阻滞（SGB、胸腰、腹腔神经丛等）脊神经和交感神经同时阻滞（椎管内阻滞）脑神经阻滞（舌咽、三叉、面神经等）局部神经阻滞机理阻断疼痛的传导通道阻断疼痛的恶性循环改善血流状态抗炎作用辅助心理治疗适应证诊断性阻滞确定疼痛的解剖学部位及特殊的伤害感受传导通路区分局部病变与所牵涉的体表疼痛鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛确定与疼痛相关的交感神经系统的作用区别局部病变与反射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变，如斜颈、梨状肌综合征鉴别周围性与中枢性疼痛治疗性阻滞对于因恶性循环或中枢神经系统异常反射所致的慢性疼痛提供特殊治疗缓解疼痛以利于其他治疗的实施改善末梢血液循环，利于血循环障碍性疾病的治疗赢得患者合作，提高对心理治疗的接纳程度，促成整个康复计划的实施并发症毒性反应全脊髓麻醉气胸或血气胸神经损伤局部及全身感染出血或血肿预防缓慢注射与患者保持言语交流经常回抽严禁快速注入药物监护备好复苏设备和药物注意注射部位使用推荐剂量注意最低中毒剂量血管收缩药物禁忌证全身感染性疾病局部皮肤感染、畸形局麻药过敏糖尿病、严重高血压、心脏病等有出血倾向者低血容量者局部麻醉药酰胺类酯类布比卡因苯佐卡因利多卡因可卡因甲哌卡因普鲁卡因丙胺卡因吸收注射部位剂量局麻药的理化性质肾上腺素分布注射部位全身吸收脑骨骼肌心脏生物转化和清除酯类酰胺类血浆酯酶肝酶肾脏排泄中枢神经毒性麻醉效能血液吸收血液酸碱状态和PaCO2心血管毒性CC/CNS比值即：发生不可逆的心血管事件的局麻药剂量与产生中枢神经毒性（惊厥）的局麻药剂量的比值CC/CNS比值越大，越安全预防注药前回抽缓慢注射使用最小剂量和最低浓度严密观察上肢神经阻滞臂丛的解剖C5~T1前支3干：-上干：C5~C6-中干：C7-下干：C8~T1外侧束-上、中干的前支-正中神经的外侧支和肌皮神经中间束-下干的前支-正中神经的内侧支和尺神经后束-三束的后支-腋神经和桡神经臂丛的解剖臂丛阻滞入路肌间沟入路腋路锁骨上入路锁骨下入路锁骨上入路锁骨下入路腋路臂丛阻滞桡神经阻滞（上臂）桡神经阻滞（肘部）桡神经阻滞（腕部）正中神经阻滞尺神经阻滞指神经阻滞静脉局部麻醉(Bier阻滞)下肢神经阻滞下肢神经阻滞下肢神经阻滞技术腰大肌间隙阻滞Psoascompartmentblock股神经阻滞Femoralnerveblock股外侧皮神经阻滞Lat.Femoralcutaneousnerveblock隐神经阻滞Saphenousnerveblock骶旁阻滞Parasacralblock坐骨神经阻滞Sciaticnerveblock踝和足阻滞Ankleandfootblock腰骶丛的感觉支配区腰大肌间隙阻滞（腰丛阻滞）大腿疼痛，与骶旁神经阻滞联合可用于髋部疼痛髋关节置换、膝关节置换术后慢性髋部疼痛股神经、股外侧皮神经和闭孔神经支配区的疼痛治疗腰大肌间隙阻滞（腰丛阻滞）股神经阻滞膝关节镜检查（与关节内局麻联合）股骨干骨折，前交叉韧带重建和膝关节置换“三合一”阻滞股神经阻滞股外侧皮神经阻滞隐神经阻滞闭孔神经阻滞坐骨神经阻滞（臀大肌处）坐骨神经阻滞（腘窝处）踝部和足部阻滞躯干部神经阻滞颈丛阻滞肋间神经阻滞椎旁神经阻滞腹股沟神经阻滞阴茎神经阻滞腰背痛腰背痛的原因椎间盘源性纤维环破裂髓核压迫纤维环内的c纤维炎性因子刺激神经临床特点腰背痛的原因小关节源性小关节功能紊乱小关节退行性变小关节的神经支配脊神经背支内侧支临床表现小关节源性腰背疼痛的疼痛分布范围腰背痛的神经阻滞疗法ESI椎间盘源性腰背痛腰椎小关节注射、内侧支阻滞腰椎小关节注射、内侧支阻滞骶髂关节综合症背痛臀部大腿部疼痛偶尔有类似坐骨神经痛现象不能长时间保持某一坐姿症状复杂，诊断困难骶髂关节体格检查Gaenslen'stestisperformedwiththepatientsupine(ontheback).Thehipjointismaximallyflexedononesideandtheoppositehipjointisextended.Thismaneuverstressesbothsacroiliacjointssimultaneously.骶髂关节体格检查Yeoman'steststressesthesacroiliacjointbyextendingthelegandrotatingtheilium.Apositivetestproducespainoverthebackofthesacroiliacjoint.骶髂关节体格检查Patrick'steststressesthehipandsacroiliacjoints.Apositivetestproducesback,buttocks,orgroinpain.骶髂关节阻滞腰腿痛的神经阻滞治疗椎间盘突出脊神经根受刺激腰神经根受压的疼痛分布腰腿痛的神经阻滞治疗ESI椎旁神经阻滞选择性神经根阻滞选择性神经根阻滞selectivenerverootblockS1block椎管狭窄、椎间孔狭窄椎体滑脱梨状肌综合症神经损毁目的外周神经损毁物理损毁射频化学损毁无水酒精、酚1.了解阻滞疗法的优缺点、适应证、禁忌证和并发症2.具有熟练的操作技术和基础知识：1）穿刺部位的解剖学2）局麻药或其他药物的药理学3）穿刺过程中可能出现的副作用、并发症的预防和紧急处理能力对操作者的要求1.了解病史、体格检查特别是神经系统的检查2.对以前的诊断、治疗和疗效做全面的了解3.掌握患者的心理状况4.在治疗开始前让患者了解治疗的方法、疗效、可能出现的反应5.对复杂的慢性疼痛综合征患者，阻滞疗法仅是手段之一，应该采取综合性治疗患者的准备1、注意患者对穿刺注射及其他操作的反应，以帮助确定“痛阈”2、通过神经功能的检查和交感神经功能的测定以确定计划中的神经是否被阻滞3、评价阻滞后疼痛减轻的程度和病理生理方面的效果4、将疼痛减轻的持续期与阻滞作用所产生的持续期相比较，以判定疗效5、详细记录阻滞后的各种反应及结果效果评定注意事项1.阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症2.抢救用品应放置在方便的部位3.治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并不断与患者交谈4.应用较大剂量局麻药时准备静脉通路，以备抢救5.特殊穿刺时应取得合作，避免患者突然移动身体而致折针、损伤或定位不准6.严格无菌操作1、阻滞后应常规观察15～30分钟，严禁让马上离开，因为小剂量局麻药也可能发生过敏反应、虚脱、毒性反应等。2、治疗恢复期间和回家期间给予适当照顾，以免意外。阻滞后处理谢谢