口腔诊所突发5

口腔局麻药物不良反应的预防及处理首都医科大学附属北京口腔医院龚怡今天主要讲如何避免这些局麻药在口腔治疗当中出现的一些风险。一、术前检查与评估为避免这些风险就要对病人进行术前检查和评估，这是非常重要的。对病人的身体状况进行评估就可以防止大约90%以上的突发事件的发生。而且医生事先了解了患者的身体情况，可根据具体情况来改变自己口腔疾病的治疗计划。比如说话给他具体用哪种麻药，还有用麻药的剂量是多少，都可以改变，所以我们对病人身体的评估是非常重要的。（一）术前评估的内容医生在口腔局部注射麻醉之前，去评估病人的潜在风险。包括四个方面，一是判断病人身体对治疗计划中相关压力的承受能力，二是病人心理对治疗计划中相关压力的承受能力，三是确定是否需要修改治疗计划，使病人能够耐受麻药的注射，耐受治疗计划中的压力，四是确定是不是要采用其他的镇静药物。（二）术前评估的实施术前检查和评估的实施首先就是要仔细询问患者的身体状况，有无全身系统性病史。病人如果有肝病史，对麻药注射是要非常谨慎的；肾病史也是不行的；心脏病还有是否做过各种心脏手术等全身疾病的病史都要进行详细的询问。还有就是药物过敏史（特别是麻醉药）。麻醉药的过敏和麻醉药的过量不是一回事，麻药的过敏史是和它的剂量无关的，如果过敏的话，一点麻药也会产生很严重的过敏反应，这些都是现在是否能接受药物治疗的一个关键。还有病人以前是不是住过院，是不是做过手术，他的全身皮肤是不是出现瘀斑，是不是出现过敏的任何症状都要进行详细的了解。还有女性患者还要注意是不是在妊娠期和月经期，应该还补充一点是不是哺乳期，比如说病人她不是月经期和妊娠期，哺乳期的患者也不愿打麻药。实际上哺乳期的妇女应该是可以打麻药的，因为阿替卡因半衰期是0.5个小时，1个小时的时候它几乎代谢了98%，可以说代谢完了。如果哺乳期妇女在这看完病回家2个小时以后喂奶的话，应该是不受什么太大影响的，它就被代谢掉了。所以大家学习这方面的知识对你的病人是非常有好处的。1.身体评估1）病史的调查问卷。病史的调查问卷非常重要也非常需要时间，在国外，每个病人都需要有调查问卷，但是国内病人太多了，量太大，所以调查问卷做的不够详细和彻底，但是这个确实具有法律意义。我们没有病史调查问卷所以我们的病例无论是住院病历还是门诊病例都要详细记载病人的现病史和既往史，尤其是对药物的过敏史，这个对医生和病人都具有道德和法律意义。2）查体。查体是评估病人身体和心理健康最好的最有保证的一个方法，包括评估病人生命体征、视诊等方方面面的查体。3）病史访谈记录医生通过这些信息，可以更好地确定病人的生理和心理状况，将病人的危险因素进行分类，到底他是有肝病还是心脏病，还是他本身具有代谢的问题，还是他仅仅是恐惧，对这些因素进行分类以后才能够对治疗计划进行详尽的修改或者说治疗计划是恰当的。你的心中有一个判断，做到心中有数，这样避免很多用麻药或者是突发急症在口腔治疗中出现的这种极端的情况。2.监测生命体征1）血压。血压对于注射麻药更重要了，因为我们的麻药当中含肾上腺素，所以如果病人告诉你他以前有过高血压史，现在正服着药，或者是没服药，你都要给病人做常规的血压测试，要高压＜140mmHg，低压＜90mmHg，才可进行常规的口腔治疗和常规的麻药注射。2）心率和心律。心率正常为60-110次/分钟，心率过速是不行的。心律的节律如果不正常，较强或者是较弱的话，用麻药都要受到限制。现在除了用加肾上腺素的麻药以外还有不加肾上腺素的麻药，还有非常保守的利多卡因，这些都可以用。现在还有心电监护拔牙，在心电监护拔牙的情况下，可以对病人心脏的情况、全身的情况进行监测，可能会更放心一些做口腔治疗。3）呼吸速率。呼吸速率是在跟病人交谈过程自然而然观察到的，每分应该是16-18次。4）体温。病人的体温也是很重要的，体温如果高的话就会增加基础代谢率，基础代谢率如果高的话，心脏，脑组织都会受影响，耗氧量大。麻药的靶器官就是大脑和心脏，如果大脑和心脏代谢高的时候用麻药要小心。5）身高体重。这个绝对是对麻药有一个严格要求的，过于瘦的病人不能用正常的麻药量，你得用他的身高体重去做，还有过胖过瘦的用药剂量都不一样。二、确定医疗风险幻灯片8是美国麻醉协会对病人进行的身体评估分级系统规范的一个表，这个系统不仅用在麻药注射上，而且用在口腔治疗当中对病人是否有突发急症，突发症状的评估。它一共分为六级，第一级是绿灯也就是正常、健康、没有全身疾病的病人。正常、健康、没有全身疾病的病人你可以放心的进行麻醉的局部注射，因为麻醉的局部注射对健康的病人是没有影响的，毒性很小，过敏性也是很小的，而且麻醉效果非常好。现在提倡给病人进行无痛治疗，不像过去让病人坚持下，非要把牙髓打开。这样病人产生了第一次治牙的恐惧心理，他再次治牙的时候就会抗拒，抵触，不能完成牙科的治疗。如果他第一次治牙的时候你无论是备牙、开髓还是做根管治疗都用局部麻醉让病人在无痛下治疗，他下回很容易接受这种治疗，这是很关键的。我们国家的医生很少注重病人的心理健康和心理感受，如果做一个有人文关怀的医生，可能会让病人更容易接受口腔治疗。第二个就是黄灯，就是说二级的病人是患有轻度全身性疾病的病人，或者健康的病人加上焦虑也属于患有全身性疾病这种轻度的病人。第三级就是患有严重全身性疾病的病人，导致行为受限，这种病人是不能轻易用麻药的。红灯包括四级和五级，这些都是丧失了行为能力的，或者长期生病威胁生命的这些病人或者是濒临死亡的病人，这些都慎做口腔治疗也慎用麻药。（一）ASAI级健康病人就包括正常的、健康的还没有问题的病人，他们走完一层楼梯或者两个街区没有任何不适。能够配合牙科治疗，而且对各种压力不会出现严重的并发症和突发事件的风险。这种患者没有或有很小的困难去做牙科治疗。所以你可以放心的去注射麻药，也不需要改变你的治疗方案。（二）ASAⅡ级评估为Ⅱ级的病人就亮黄灯了，患者是具有轻度的全身疾病的病人。比如说糖尿病，哮喘，癫痫，甲亢的患者。甲亢的患者他有心率过速，但是控制良好的时候还是可以用麻药的，或者是健康的妊娠病人，还有上呼吸道感染的病人。健康的发生过过敏的这种病人是不能够用麻药的，可以给他换一种麻药。高度恐惧口腔科治疗的病人，你给他用麻药的时候可以加快他的心律使他更恐惧，麻药的过量会加快脑细胞的和心脏阈值，脑子会出现惊厥反应，或者非常紧张焦虑，心脏的心律过速更增加了病人的恐惧，本身治疗牙的恐惧再加上麻药的肾上腺素更恐惧，所以给他换一种麻药或者是注射量很小，达到麻醉的效果就行了，这些都要注意。还有高血压的病人。这些情况都提醒医生注射麻药的时候要特别谨慎。（三）ASAⅢ级Ⅲ级病人就是患有严重的全身性疾病的病人，行为受限了。包括心绞痛，虽然是稳定期但是注射麻药要特别小心，因为心脏是它的靶器官，还有陈旧性心肌梗死的病人，心脏也是它的靶器官，所以注射麻药要非常谨慎，心力衰竭的病人更不用说了，像这样完全黄灯的病人，尽量不要用含肾的局麻药物，要用无肾的局麻药物，尽量保守治疗。癫痫的病人，甲亢的病人或者是甲状腺低下的病人，都要注意。高血压的病人注意要慎用麻药或者改变你的治疗计划。（四）ASAⅣ级亮红灯的病人就完全不能用含肾上腺素的麻药了。这样的病人像不稳定的心绞痛，心肌梗死，还有脑血管的意外在六个月之内发生的，高血压的病人而且心律衰竭老慢支的病人。因为无论是脑血管的病人还是心血管的病人，麻药都是照着他的靶器官去的，所以一定要特别的注意，实际上还有肝功能不正常的病人，黄疸的病人这些代谢受到影响，这个麻药也要慎用。（五）ASAⅤ级到了五级了，就是濒临死亡的病人了。这样的病人就是肾病晚期，肝病晚期。肝功能不正常的病人对麻药的代谢都会减慢，所以要慎用麻药或者是少用麻药，一个是过慢的注射一个是少量的注射，对肝功能不正常肝病晚期的病人就根本不注射了，因为他对麻药的代谢功能很差。癌症晚期的病人，感染疾病晚期的病人还有心血管疾病晚期的病人都尽量不要用麻药，除非特殊治疗的时候，而且你要慎用或者是用一个对他没有刺激的麻药，量还要少，注射还要缓慢，做一个简单的对症的止痛的治疗。三、不良反应的预防和处理（一）晕厥打麻药会产生晕厥，因为麻药注射的过快或者是注射量过大了。麻药量过大就是一个毒性反应，直接作用于脑细胞，超过脑细胞组织阈值的时候就会产生脑细胞的反应，产生晕厥，出现短暂性的意识丧失或者出现烦躁不安，当麻药代谢完了又降到阈值以下了，症状就会没有了就自然恢复了，所以我们要做好术前检查，术前检查就是对病人的术前评估，对病人评估是非常重要的。一个健康的病人，但是有焦虑，也是属于二级的病人，也是属于亮黄灯的，这样的话要做好思想工作，要给他进行人文关怀，从二级到一级去，减少焦虑，让他变成一个健康的病人再给他注射麻药。最好还要在避免在空腹时实施麻醉，因为病人的血糖过低的话脑细胞也受影响，最好先吃完饭以后再实施麻醉。晕厥的临床处理是PABCD，P就是把病人迅速放平椅位。我们在注射麻药过程当中发现晕厥立即停止注射，迅速放平坐椅，将病人置于头低脚高位，让他脑的血流量灌注增加。A就是保持呼吸道的通畅，还有就是芳香氨乙醇或氨水刺激，用一些药物刺激人中穴，给予吸氧和静脉补液来缓解。补液的目的一个是给药还有一个是稀释血液药物的浓度，降低它的浓度就是降低它的毒素反应。（二）麻药过量、中毒麻药过量、中毒的预防措施。麻药的过量也就是中毒了，麻药过量的原因一个是注射没按公斤体重给药，真正的过量了，该用一支或者是半支你给他用5支4支那麻药实实在在的过量了引起他的中毒，还有另外一个就是麻药直接进入血液循环了，虽然注射的量不多但突然短时间内进入血液循环让他相对浓度提高了，还有一个是麻药的注射过快，过快了以后单位时间内注射的浓度一下就增加了，也过量了。首先术前仔细了解局麻药的毒性和一次注射的最大药量是非常重要的，不要超过一次注射的最大药量，这是预防措施，不要给他过大的量。第二，使用含适量肾上腺素的局麻药以减慢药物吸收。麻药的特性是让血管扩张，拮抗的药物就是肾上腺素，让血管尽量的收缩。所以如果说这个病人相对是健康的尽量还是要用含肾的，因为含肾的保证了毒素不吸收，保证麻药局部的作用时间更长，减慢药物的吸收。还有回抽无血后再注射麻药，不要进入血液循环。特殊病人控制用药量，也就是说病人如果有肝肾的问题，有心血管脑血管的问题你给他注射麻药以后它直接作用靶细胞，或者它的肝、肾、脑细胞和心脏是正常的没有脑血管疾病也没有心脑血管疾病但是他的肝功能不正常，代谢不出去。特殊病人的用药剂量也是要注意的，它代谢不出去你给他相对正常的量相当于增加了他的用药量，所以麻药的用量是非常重要的。在北美使用的局麻药的最大推荐的量，阿替卡因含肾上腺素的一般是每公斤7毫克，不超过7mg每公斤体重，要是50公斤重的人应该是35毫克。现在理论上的数值是没有限制最大剂量的，但是一般不要超过它的公斤体重数。利多卡因是每公斤7毫克，甲哌卡因是每公斤6.6mg，分为无血管收缩剂的和含血管收缩剂的。最大的推荐量，利多卡因是500mg，甲哌卡因是400mg，过去阿替卡因也推荐不超过400mg，但是现在实验还没有一个明确的限制量。从2001年8月开始北美已经不再提供2%的不含肾上激素的利多卡因，就是利多卡因也都是含肾上腺素的了，但是我们现在使用的利多卡因是不含肾上腺素的。我们要熟知必兰麻的使用剂量才能不过量，才能不中毒。注射量通常在1/2－1支，就是安瓿的一支或者半支的用量。有的医生给病人注射一支觉得不麻，也许你注射的部位不太合适，也许你注射的直接进入血液循环了被吸收走了，所以不论怎样不要超过一支，你要注射两只的时候一定要重新评估病人的状况是不是能接受。常规注射量要根据年龄、体重、手术类型等使用不同的剂量。4岁以下儿童不适合采用局部注射器注射麻醉剂的方法，避免不自主咬合动作造成颊、舌粘膜的损伤。老年人使用成人剂量的一半。老年人尤其是60岁以上，患有各种心、脑、肾、肝疾病的病人尽量用半支。一般口腔治疗2支麻醉剂足以，不要超过两支。尽量避免一次治疗4个象限的牙齿，治疗4个象限牙齿会使药量增加，增加以后就会有相对的过量中毒反应。所