头晕眩晕诊断思路

2013-5-11头晕/眩晕正确诊断的来源是基本功上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生对头晕/眩晕的认识椎基底动脉供血不足诊断标准中华神经精神科杂志1988；21：:14眩晕的临床诊断和治疗流程建议中国神经精神疾病杂志2003；29:314中国后循环缺血的专家共识中华内科学杂志2006；45：786头晕的诊断流程建议中华内科杂志2009；48:435眩晕诊治专家共识中华神经科杂志2010；43：6:3正确诊断的基本功•症状界定是诊断前提•仔细问诊是诊断关键•了解病因是诊断保证•针对检查是诊断支持•更新知识是诊断源泉头晕（dizziness）•韦氏医学字典定义为“由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等多种情况。”•维基百科全书中指“空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo)、晕厥前（presyncope、nearfaint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特异性头重脚轻（lightheadness）”vertigo•韦氏医学字典定义:vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指自身或周围环境旋转的感觉。•维基百科全书中指“是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴随有恶心、呕吐、站立和行走困难。”DIZZINESS:quality-of-symptom1.眩晕(vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重2.失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.头重脚轻(lightheadedness)头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（pre-syncope或nearfaint)一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–3342013-5-12CecilTextbookofMedicine24edi2010Thetermdizzinessincludelightheadedness,disequilibrium,vertigo,andpresyncopeandhasnumerouspotentialcauses.Description,mechanism,andfocusofdiagnosticworkupforcommontypesofdizzinesstypedescriptionmechanismFocusofdiagnosticevaluationvertigoSpinning(environmentmoves),tilt,drunkenessImbalanceintonicvestibularactivityAuditoryandvestibularsystemsNearfaintLightheaded,swimmingDecreasedbloodflowtoentirebrainCardiovascularsystempsychophysiologicDissociatedfrombody,spinnninginside(environmentstill)ImpairedcentralintegrationofsensorysignalsPsychiatricassessmentdisequilibriumOffbalance,unsteadyonfootLossofvestibulospinal,proprioceptive,cerebellar,ormotorfunctionNeurologicalassessmentAdams&Victor’sPrinciplesofNeurology9thEdition2009Thetermdizzinessisappliedbythepatienttoanumberofdifferentsensoryexperiences—afeelingofrotationorwhirlingaswellasnonrotatoryswaying,weakness,faintness,light-headedness,orunsteadiness.Blurringofvision,feelingsofunreality,syncope,andevenpetitmalorotherseizurephenomenamaybecalleddizzyspells.Theseexperiencesfallintofourcategories:(1)vertigo,aphysicalsensationofmotionofselfortheenvironment;(2)nearsyncope,asensationoffaintness;(3)disequilibrium,adisorderimbalanceofstanceorgait;(4)ill-definedlightheadedness,asymptomthatoftenaccompaniesanxiety.Henceaclosequestioningofthepatientastohowheisusingthetermdizzinessbecomesanecessaryfirststepinclinicalstudy.NeurologyinClinicalPractice5thedi2008Dizzinessisatermpatientsusedtodescribeavarietyofsymptomsincludingspinningormovementoftheenvironment(vertigo),lightheadedness,presyncope,orimbalance.Patientsalsomayusethetermforothersensationssuchasvisualdistortion,internalspinning,nonspecificdisorientation,andanxiety,sothemostimportantinitialstepistoclarifythesymptoms.Peripheralvestibulardisordersareimportanttorecognizebecausetheyarecommonanddifinableatthebedsideandoftenaremissedbyreferringphysicians.Commoncausesofnonspecificdizziness:patientsusuallyhavelightheadedness(wooziness),presyncope,imbalance,motionsensitivity,oranxiety.Elderly,cardiology,metabolism,peripheralneuropathy,medicationCommonpresentationofvertigo:acuteseverevertigo:vestibularneuritis,strokerecurrentvertigo:menieredisease,migraine,vestibularparoxysma,TIArecurrentpositionalvertigo:BPPV按照quality-of-symptom分类的问题•患者常常将头晕和眩晕等同•不少患者几乎不能将不同情况区分，或无法分清到底如何（也有多种充分混合可能）•欧洲与美国专家不一致•故仅依据患者的诉说来确定症状性质不是很可靠入选2个医院急诊患者872例，主诉头晕、头重脚轻或不稳；44%因此而来急诊，问卷分析：62%选择1种以上头晕类型；54%的回答与救诊时的描述不一致；218例在问卷中没有选择“旋转、眩晕”者中，70%直接提问回答时有“眩晕、旋转”；52%患者6分钟内的前后回答不一致，而持续时间和诱因很一致结论：头晕性质的描述不清、不一致、不可靠！2013-5-13制定原则的共识1）选择定义的症状应足够广泛，能涵盖典型地由前庭疾患所导致的临床症状谱，且具有足够的特异性而能促进有效的研究。2）没有任何“前庭”症状具有完全特异的定位或分类学的含义，其发病机制很可能未被完全认识。3）症状的定义应尽可能是纯粹的现象学，并不参考某种病理生理学理论或特定的疾病。4）若没有重叠或层次性，则症状的定义是最清晰的；允许个体患者有多个症状共存。5）鉴于目前的文字使用模式，应考虑到所选的术语能够容易地被翻译成非英语语言。(1)眩晕是指没有自身运动时所感到的自身运动感觉或是在正常头部运动时感到的扭曲的自身运动感觉，它是种“内在的”前庭感觉。未加修饰语的“眩晕”默指“内在的眩晕”，涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。(2)头晕是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。它不用于描述晕厥前、头昏（脑子不清）disorderedthinking(mentalconfusion)或现实脱离（人格解体或现实解体）detachmentfromreality(depersonalizationorderealization)，也不用于描述患者的无力、不舒服、疲劳或不适（虚弱及头昏眼花）等非特异性的感觉。（3）在前庭-视觉症状(vestibulo-visualsymptoms)中，增加了外在的眩晕，它指视景旋转或摇晃的虚假感觉。外在的眩晕症状涵盖空间任意维度上的连续性或跳跃性视觉运动。外在的眩晕常常伴随有内在的眩晕。若有视景来回摆动的虚假感觉，则称为振动幻觉（oscillopsia）。(4)姿势性症状是指与维持姿势稳定有关的平衡症状，仅见于直立位（坐位、站位或行走）。不稳是指在坐、立或行走时的不稳的感觉，无特定的方向性。该分类不再使用失衡（disequilibrium）或不平稳（imbalance）。症状与疾病并非一一对称•偏头痛相关性眩晕（MRV）患者可以同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕；•BPPV可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕缓解后可遗留长期头晕感•椎基底动脉系统TIA或梗死患者可以有眩晕，也可以仅是无旋转感的头晕。•同一症状可以有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前庭系统，但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。正确诊断的基本功•症状界定是诊断前提•仔细问诊是诊断关键•了解病因是诊断保证•针对检查是诊断支持•更新知识是诊断源泉眩晕诊断:病史＞＞辅助检查•病史最重要historyistheking–结构性问询–适当引导–区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因–几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应充分问询•眩晕病史要点–症状特点–耳科症状–神经系统症状–系统疾病和精神2013-5-14与症状性质相等重要的表现•起病形式(突然、急性、慢性)•病程•症状严重程度•症状持续时间（秒、分钟、小时、天）•单次、发作性或持续性•诱发因素（位置、头运动、直立、视觉、Valsalva动作、声音、气压、食物和药物、气候、月经等）•伴随症状（头痛、耳蜗症状、脑神经症状、自主神经症状、共济运动等）•个人医学史（神经感觉系统疾病、严重内科疾病、心血管疾病、精神障碍、使用药物等）头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎--发热NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中--+