2014年四川省产前超声检查规范与风险防范技术培训课件胎儿心脏标准化检查及快速筛查pdf

四川省妇幼保健院超声科何冠南前景人类进入21世纪以来，随着现代生命科学的进步，人类对出生人口素质、自身生存质量方面有了更高的期盼，人们对产前诊断有了更高的要求。现状人口基数大，出生缺陷绝对数目大，影响的家庭多我国每年仍约有20万-30万肉眼可见先天畸形儿出生，加上出生后数月和数年才显现出来的缺陷，先天残疾儿童总数高达90万，约占每年出生人口总数的5.6%，每30-40秒就有一个出生缺陷儿出生先天性心脏畸形发病率在活产新生儿中约占5－10‰，在死胎中可高达30‰现状给国家，家庭带来的不仅仅是经济上的负担，心理上的伤害是金钱无法衡量的胎儿心脏检查未全面的普及现状卫生部公布的全国妇幼卫生监测结果医院出生缺陷发生率呈上升趋势最常见的5种畸形先天性心脏病唇裂（俗称兔唇）多指（趾）神经管缺陷脑积水面临的困难超声医生对胎儿心脏检查的畏惧情绪基层医院超声检查仪器差，未达到胎儿心脏检查的要求胎儿心脏检查未作为常规检查项目中国医师协会2012检查要求根据中国医师协会2012三级产科超声检查要求在胎儿心脏检查中需要留存的图像为四腔心切面左室流出道切面右室流出道切面三血管切面三血管气管切面胎儿心脏与大血管超声解剖胎儿血液循环特点胎儿血液与母体血液之间并不直接交通。胎儿血液通过脐动脉进入胎盘，脐动脉进入胎盘后反复分支，最终分支为毛细血管网，与母体进行气体和物质交换，代谢产物及二氧化碳得以排除，营养物质和氧气得以进入脐血管毛细血管网，最后汇合成脐静脉供给胎儿营养。脐静脉内的血是胎儿血中含氧最高的血，到肝脏下缘分成2支，一支经静脉导管将大约60％的脐静脉氧合血导入下腔静脉；另一支经左门静脉将其余40％脐静脉氧合血灌注入肝脏，与肝内的门静脉血混合，经肝静脉回流入下腔静脉。因此，胎儿下腔静脉血流来自胎盘、下部躯干、下肢静脉及腹腔脏器的混合回流，构成胎儿全部静脉回流量的65％－70％。混合回流的下腔静脉血含氧量较高，由于下腔静脉在右心房开口处对着卵圆孔，因此来自下腔静脉的高含氧血进入右心房后，大部分经卵圆孔流入左心房，含氧低的上腔静脉血仅少部分（1％－3％）经卵圆孔流入左心房，左心房再接受从肺静脉回流的血液（约占7％－8％）后，三者混合经二尖瓣进入左心室，然后由左心室射入到主动脉，大部分优先分布到冠状动脉、颅内动脉、头颈部及上肢动脉，主要供应胎儿头部、上部躯干和上肢，仅少部分流入降主动脉。绝大部分含氧低的上腔静脉血（97%--99%）、冠状窦血流及少部分含氧高的下腔静脉血混合后经三尖瓣进入右心室，由右心室射入主肺动脉，由于胎儿期肺循环阻力较高，右室射出的血大部分（90%以上）经动脉导管进入降主动脉，仅少部分（不到10%）血进入肺。降主动脉血则分布到下部躯干、腹腔脏器、下肢和胎盘。由于降主动脉血氧含量（氧分压约18—19mmHg）明显低于升主动脉（氧分压约23—25mmHg），因此，腹腔脏器、下部躯干、下肢和胎盘的灌注血液的氧含量明显低于头部、上部躯干、心脏及上肢灌注血液的氧含量。降主动脉内大部分血液经左、右髂外动脉进入一对脐动脉，最后到达阻力极低的胎盘，在胎盘脐动脉内含氧低的血液与母体进行充分的物质交换后，经脐静脉回流到胎儿，进入下一循环。在正常小儿和成人，体循环的血只来自左心室，但胎儿体循环的血流则来自左、右心室的射血，因此胎儿的心输出量称为联合心输出量，其中右心的心输出量约占63%--66%，左心心输出量约占34%--37%。胎儿—胎盘循环的血流量约占左、右心室联合心输出量的40%。胎儿心脏与大血管超声解剖正常胎儿心脏超声解剖声像主要切面超声解剖声像四腔心切面左室流出道切面右室流出道切面三血管切面三血管气管切面辅助切面超声解剖声像主动脉弓长轴切面动脉导管弓长轴切面各种短轴切面…….四腔心切面扫查方法：膈肌稍上方横切胸腔即获得四腔心切面，声束从心尖部进入时，即获得心尖四腔心切面；声束从胸骨旁进入时，即获得胸骨旁四腔心切面；声束从心底进入时，即获得心底四腔心切面。判断标准：标准切面上显示心脏四个腔室清楚，能同时显示二、三尖瓣尖启闭运动，同时可显示一完整肋骨声像，脊柱为三个强回声点。四腔心切面四腔心切面主要观察的解剖结构及内容：心脏位置：正常心脏主要位于左胸腔内，约占胸腔的1/3，心尖指向左前方。心脏轴的测量：即沿房间隔与室间隔长轴方向的连线与胎儿胸腔前后轴线之间的夹角，正常值偏左约45°±20°。心/胸比值，心脏面积/胸腔面积比值，正常值约0.25－0.33。房室大小、形态结构及连接的判断：左心房和右心房大小基本相等，左心房靠近脊柱，左心房与脊柱之间可见一圆形搏动性无回声结构即降主动脉的横切面。左、右心房之间为房间隔，房间隔中部可见卵圆孔，超声在该处显示房间隔连续性中断。左心房内可见卵圆孔瓣随心动周期运动。左、右心室大小亦基本相等，右心室靠前，位于胸骨后方，右心室腔略呈三角形，心内膜面较粗糙，右心室内可见回声稍强的调节束，一端附着于室间隔的中下1/3，一端附着于右心室心尖部。左心室腔呈椭圆形，心内膜面较光滑，心尖主要由左心室尖部组成。两心室之间有室间膈，室间隔连续、完整。左、右心室壁及室间隔的厚度基本相同，实时超声下可见心室的收缩与舒张运动。但应注意，孕28周以后，正常胎儿右心室较左心室略大。左房室之间为二尖瓣，右房室之间为三尖瓣，实时超声下两组房室瓣同时开放关闭，开放幅度基本相等。房、室间隔与二、三尖瓣在心脏中央形成“十”交叉，二、三尖瓣关闭时“十”字更为清晰，但二、三尖瓣在室间隔的附着位置不在同一水平，三尖瓣更近心尖，而二尖瓣更近心底。四腔心切面上可清楚显示左、右房室连接关系及左心房与肺静脉的连接关系。并对其进行评价，也说明四腔心切面在胎儿心脏检查中的重要性。此切面的正确显示与辨认，对发现许多复杂心脏畸形很有帮助。四腔心切面左室流出道切面扫查方法：显示四腔心切面后，探头声束平面向胎儿头侧略倾斜，即可显示出左心室流出道切面（心尖五腔切面）。在胸骨旁四腔心切面基础上，探头声束平面向胎儿右肩部旋转30°略向心室前壁倾斜，可获得胸骨旁左室流出道切面。判断标准：左心室与主动脉相连接，主动脉的前壁与室间隔相连接，主动脉后壁与二尖瓣前瓣存在纤维连接。主要观察的解剖结构及内容：左心室与主动脉连接。正常心脏左心室与主动脉相连接，主动脉的前壁与室间隔相连接，主动脉后壁与二尖瓣前瓣相延续。了解左流出道情况，升主动脉径线，主动脉瓣形态及启闭运动情况。左室流出道切面右室流出道切面扫查方法：获得左室流出道切面后，探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜，即可获得右室流出道、肺动脉瓣及肺动脉长轴切面；或获得心尖四腔心切面后，探头声束平面向胎儿左肩部旋转30°略向心室前壁倾斜，可获得心底短轴切面。判断标准：右心室与肺动脉相连接，主肺动脉自右心室发出后主干较短，随即分为左肺动脉、动脉导管及右肺动脉。主要观察的解剖结构及内容：右心室与肺动脉连接。正常心脏右心室与肺动脉相连接。了解右室流出道情况，主肺动脉径线，主动脉瓣形态及启闭运动情况等。右室流出道切面三血管切面三血管气管切面扫查方法：获得3VV切面后，探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜，即可获得3VT切面。判断标准：为上纵隔横切面，主动脉弓长轴切面、肺动脉和动脉导管延续并汇入降主动脉，与主动脉弓形成特征性的“V”形图像，气管和上腔静静脉为横断面图像。主要观察的解剖结构及内容：上纵隔血管的排列关系：主要了解主动脉弓相对气管的位置排列关系及肺动脉、动脉导管、上腔静脉的位置，正常该平面从左至右依次为主肺动脉、主动脉弓、气管及上腔静脉，气管位于主动脉弓与上腔静脉之间的后方，且更靠近主动脉弓，主动脉弓自右向左跨过气管的前方。动态下主动脉弓和主肺动脉通过动脉导管在降主动脉汇合。上纵隔血管的径线：正常心脏血管径线为主肺动脉主动脉弓上腔静脉。上纵隔血管的数目：正常该平面上纵隔血管可显示3根，分别主肺动脉、主动脉弓及上腔静脉，如果该平面出现血管数目增加或减少均为异常。主动脉弓的连续性：正常升主动脉通过主动脉弓与降主动脉相延续，如果主动脉弓某一段出现中断，即为主动脉弓离断。彩色多普勒：正常主肺动脉与动脉导管、主动脉弓的血流方向一致，均为蓝色或红色，如果出现肺动脉严重狭窄或闭锁和主动脉严重狭窄或闭锁时，均表现为血流方向不一致，出现一红一蓝。气管的后方正常是没有血管通过，如果在气管后方有血管通过时，要考虑是否存在血管的迷走。三血管气管切面要获得上述切面，四腔心切面头侧偏转法及五横切面法是一种简便、快速、易学、易推广的产前超声筛查胎儿心脏畸形的方法胎儿心脏超声检查方法中孕期胎儿超声心动图是公认的产前了解胎儿心脏结构的最佳方法通过超声心动图可见观察心尖指向、心房位置及排列关系、心室位置及排列关系、房室大小、房室瓣形态、左心室流出道、右心室流出道、升主动脉、主动脉弓、肺动脉、动脉导管、上腔静脉、下腔静脉、以此评价静脉-心房连接、心房-心室连接、心室-大动脉连接等。四腔心切面声束平面头侧偏转法四腔心切面声束平面头侧偏转法四腔心切面声速平面头侧偏转法是在心尖四腔心或横位四腔心切面的基础上,探头向胎儿头侧依次做一个很小角度的偏转,即可依次获得左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面和三血管气管切面产前通过心尖四腔心或横位四腔心切面偏转声束平面最容易获得上述切面而快速完成胎儿心脏的扫查,且所显示的切面最清晰心尖四腔心切面扫查胸骨旁四腔心切面扫查胎儿心脏其他切面主动脉弓长轴切面扫查方法：探头声束平面通过升主动脉、主动脉弓及降主动脉作矢状切面，即可获得。判断标准：清楚地显示升主动脉、主动脉弓及其发出的3根头臂动脉、降主动脉，三者形成一个“拐杖状”。主要观察的解剖结构及内容：升主动脉、主动脉弓及降主动脉的形态及径线升主动脉、主动脉弓及降主动脉间连续性关系主动脉弓的分支情况动脉导管弓长轴切面扫查方法：探头声束平面通过主肺动脉、动脉导管及降主动脉作矢状切面，即可获得。判断标准：清楚地显示主肺动脉、动脉导管及降主动脉，三者形成一个弧度较主动脉弓大的“拐杖状”。动脉导管弓长轴切面动脉导管弓长轴切面观察内容：动脉导管弓的形态动脉导管内径右室流出道情况肺动脉在弓的凹面发出主动脉峡部、动脉导管与降主动脉斜冠状切面扫查方法：超声声束通过主动脉峡部、动脉导管及降主动脉斜冠状切面，即可获得此切面。判断标准：主动脉弓峡部、动脉导管与降主动脉形成“Y”形结构，主动脉峡内径与动脉内径相当。主要观察的解剖结构及内容：主要了解主动脉弓峡部是否存在，径线大小，正常主动脉峡内径与动脉导管相当。观察主动脉弓、动脉导管及降主动脉冠状切面（“Y”形连接）动脉弓峡部及动脉导管内径气管-左、右支气管冠状切面扫查方法：探头声束平面通过气管-左、右支气管作冠状切面，即可获得。判断标准：清楚地显示气管及左、右支气管分叉，主动脉弓位于气管的左侧。主要观察的解剖结构及内容：主动脉弓、动脉导管相对于气管的位置关系；主动脉弓及动脉导管径线；气管及左、右支气管形态及径线。气管及左、右支气管冠状切面：主动脉弓及动脉导管位置：正常主动脉弓及动脉导管均位于气管的左侧。左、右支气管形态：正常左侧支气管平直，右侧支气管陡峭。上下腔静脉长轴切面扫查：同时显示上、下腔静脉及右心房，并显示上下腔静脉汇入右心房内扫查方法：探头声束平面通过二尖瓣及三尖瓣环横切心室，即可获得。判断标准：二尖瓣舒期张呈“鱼嘴状”，三尖瓣舒期张呈“三角形”。主要观察的解剖结构及内容：左、右心室径线及室壁运动情况；二、三尖瓣（MV、TV）瓣叶形态、大小、回声及启闭运动等情况。心室系列短轴切面心底短轴切面瓣环水平短轴切面乳头肌水平短轴切面心尖水平短轴切面瓣环水平短轴切面正常超声心动图观察思维方法二维超声心动图切面不是弧立的，在检查时可获得大量的、连接变化的动态切面，每一切面既有联系，又有区别因此，检查过程中遵循一定的顺序及观察思维方法，对重要切面逐一显示