2019慢性心衰指南-文档资料

2019中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗解读陈鹏心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损症状:呼吸困难乏力体征:肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿引起心衰的原发病：冠心病↑高血压病↑风湿性心瓣膜↓心衰的分类—依据LVEF心衰的分类—依据发生速度、严重程度•慢性心衰稳定性心衰（稳定1月）缓解↑↓恶化•急性心衰{急性失代偿性新发心衰4慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防5心衰患者需要完善的检查•常规检查—必做•特殊检查—选择BNP和NT-proBNP的新运用•诊断和鉴别诊断：•评价严重程度和预后•动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段•BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准9急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml慢性心衰的治疗目标和推荐药物•治疗目标•改善症状:•防止和延缓心室重构•减少住院•改善生存率*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的•推荐药物治疗–ARB/ACEI–β受体拮抗剂–醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛实施慢性HF-REF新流程的具体建议•ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间•ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题•尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害12两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。慢性心力衰竭的治疗新进展——限钠，限水的观念更新限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰常用药物HF-REF的药物治疗适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)15HF-REF的药物治疗ACEI/ARB禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量16适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用17HF-REF的药物治疗受体阻断剂受体阻断剂（I类、A级）分类1、高心脏选择性metoprolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性2、类型：美托洛尔3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）•所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。•AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。19HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂禁忌证血钾5.0mmol/L肌酐2.5mg/dL应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d20适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标21HF-REF的药物治疗——利尿剂HF-REF的药物治疗——利尿剂•首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米•适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损•噻嗪类•适用于有轻度液体潴留、伴有高血压•袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱•保钾利尿剂•适应证（Ⅱa类，B级）•已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状•LVEF≤45%•伴有快速心室率的房颤患者尤为适合•应用方法•0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。•NYHAⅠ级不应用23HF-REF的药物治疗——地高辛射血分数保存性心衰(HF-PEF)的新诊断标准：1.典型的心衰症状及体征2.心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%3.有心脏的结构性改变(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。4.符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。5.BNP/NTproBNP轻至中度升高。射血分数保留性心衰•积极控制血压收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。•应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)•治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(ⅠC)•改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）。治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗射血分数保留性心衰的治疗心衰合并心房颤动的处理-控制心室率慢性心衰治疗的新理念—整体治疗一．运动训练规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状（Ⅰ，A）。临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（Ⅱa，B）二．多学科管理方案将心脏专科医师、基层医生、护士、患者及家人结合在一起，对患者进行整体（包括身体、心理、社会和精神方面）治疗，以显著提高防治效果，改善预后。应建立这样的项目以降低心衰住院风险（I类，A级）。27加强心力衰竭的随访管理一．一般性随访（每1-2个月一次）二．重点随访（每3-6个月一次）注意评估心脏重构的严重程度（Ⅱa，C级）三．动态监测主要包括临床评估和利钠肽检测。四．患者及家庭成员的教育强调坚持服用有循证医学证据、能改善预后药物，加强依从性及随访可使患者获益。28慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定•伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。29特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征•窦性心律的HF-REF患者•在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量•心率仍然≥70次/分•持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）应用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。31HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定总结：1、BNP和NT-proBNP对心衰诊断的排除标准急行心衰或慢性心衰恶化•如Pro-BNP300pg/ml或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）•如Pro-BNP125pg/ml或BNP35pg/ml：可以排除慢性心衰2、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水3、伴液体滞留的心衰患者•首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）•继以ACEI或β受体阻滞剂并尽快使两药联用4、HF-REF的常用药物改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)ACEI/ARB（I类，A级）β-受体阻滞剂（I类，A/B级）醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）改善症状的药物利尿剂（I类，C级）地高辛(Ⅱa/b类，B级)伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)其他药物总结：要点45、醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展心功能由原来III-IV级扩大到II级6、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定在使用了ACEI、β受体阻滞剂、MRA后：•EF仍≤35%•窦性心率≥70bpm•仍有症状者7、强调指南导向药物治疗（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）•以患者为中心的心力衰竭患者系统管理•加强患者教育、随访和康复治疗心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率