中暑教学课件--PPT

中暑定义中暑(heatillness)是指高温，高湿环境中发生体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病。病因及诱因高温气候是引起中暑的主要原因。其次，高温幅射作业环境(干热环境)和高温、高湿作业环境(湿热环境)也易中暑。凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍的因素，均可诱发中暑。主要有：①产热增加；②热适应差；③散热障碍。主要原因：对高温环境的适应能力不足炎夏烈日曝晒高温环境（室温32℃）高湿度环境（60%）通风不良易发状态中暑--病因、诱因病因及诱因高温环境作业温度＞32℃、湿度＞60％通风不良的环境中长时间或强体力劳动促使中暑的原因获取过多外源热量产热量增加散热障碍汗腺功能障碍或衰竭体内严重缺钾促发因素•汗腺功能障碍（尤其是服用抗胆碱能神经药品）•其他：年老、体弱、疲劳、饮酒、饥饿、失水、缺盐、精神紧张等中暑--病因中暑中暑--发病机制机体产热大于散热或散热受阻热量过度蓄积机体热平衡、水及电解质代谢紊乱中枢神经系统及心血管系统功能障碍中暑人体产热主要来自体内氧化代谢过程产生的基础热量其次肌肉收缩产生热量也是一主要来源机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻，则体内有过量热蓄积，引起器官功能紊乱和组织损害。人体产热与散热的调节人体产热与散热的调节辐射是散热最好途径。气温15－25℃时，辐射散热约占60％，散热最多部位是头部（约50％），其次为手及足部。温度33℃时，辐射散热降至零。传导与对流通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍蒸发每蒸发1g水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。在正常室内温度下（15-25°C）人体散热辐射60%（主要散热方式，取决身体表面，与环境温度差）蒸发25%（湿度大蒸发少）对流12%（取决与空气流速）传导3%（水较空气传导强240倍）当周围环境温度超过皮肤温度时，人体散热仅依靠出汗及皮肤和肺泡表面的蒸发人体每蒸发1g水，可丧失2.43kJ（0.58kcal）热量人体产热与散热的调节体温调节在下丘脑体温调节中枢作用下，正常人的体温一般恒定在36-37oC左右，这是产热和散热平衡的结果，使体内热代谢保持在一个动态水平上，保持生命活动所必需的体温恒定。体温调节热流由体中心到体表，主要通过循环血流，将深部组织的热量带至皮下组织经扩张的皮肤血管散热，因此经过皮肤血管的血流越多，散热就越多。如果机体产热大于散热或散热受阻，则体内就有过量热蓄积，产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。高温对人体各系统的影响(1)中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。系统性性影响中暑--病理生理高热对大脑和脊髓的毒性作用神经细胞死亡脑水肿局部出血颅内压增高、昏迷中枢神经系统高热对小脑的毒性作用-细胞退行性病变构音障碍共济失调辨距不良高温对人体各系统的影响(2)心血管系统；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。•循环系统中暑--病理生理系统性性影响皮肤血管扩张全身血液重新分配心排血量增多心率增快心肌缺血、坏死心率失常心功能减弱心力衰竭心排血量降低心脏负荷加重皮肤血管内血流量减少散热下降甚至丧失高温对人体各系统的影响(3)呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。高温对人体各系统的影响(5)泌尿系统：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。中暑--病理生理肺•肺血管内皮由于受热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征。消化道•直接热毒型和胃肠血液灌注减少可引起急性胃黏膜病变而引发消化道大出血。肝•严重中暑患者几乎都会发生不同程度的肝坏死和胆汁淤积，最终导致肝功能衰竭。外周循环•不同程度的DIC。骨骼肌•局部温度升高、缺氧和代谢性酸中毒，导致严重肌肉损伤、横纹肌溶解。肾•肾小管变性，肾包膜、肾盂、间质出血，由于脱水、心血管功能障碍和横纹肌溶解等，可导致急性肾功能衰竭。系统性性影响•其他系统、器官高温对人体各系统的影响(4)水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0.3～0.5％，大量出汗常使人体失水和失钠。中暑--病理生理系统性性影响•水、电解质、酸碱平衡分级重症中暑轻症中暑先兆中暑据《职业性中暑诊断标准》（GB11508－89），将中暑分为以下3级：重症中暑危及生命[热痉挛、热衰竭、热（日）射病]轻症中暑及时正确救治，数小时内可以缓解先兆中暑症状轻微，休息饮水，短时即可缓解先兆中暑患者在高温环境工作或生活一段时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等症状。此时患者体温多为正常或略偏高。先兆中暑较长时间暴露在高温环境下头晕头痛口渴多汗全身乏力心悸注意力不集中体温正常或略有升高（37.5℃以下）及时脱离高温环境，安静休息，补充水、盐，短时间内即可恢复中暑--临床表现轻症中暑先兆中暑加重，出现早期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠，恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快。此时体温轻度升高。轻症中暑先兆中暑症状加重面色潮红胸闷大量出汗脉搏细速皮肤灼热面色皮肤苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉率增快等早期循环衰竭表现体温升高至38.5℃以上及时有效处理，数小时内可恢复中暑--临床表现（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病重症中暑临床上可以分为热痉挛、热衰竭、热（日）射病，常混合出现重症中暑轻症中暑症状加重昏迷痉挛晕厥高热一日内不能恢复中暑--临床表现热痉挛在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。高温下劳动者的出汗量可在10L以上，汗中含氯化钠约0.3％一0.5％，大量出汗后仅饮不含盐的饮料，可致失盐＞失水，从而引起热痉挛。热痉挛热痉挛--发病机制•机体产热大于散热或散热受阻•热量过度蓄积•出汗过多10L/天（正常生理限度：6L/天）•水和钠盐大量丢失•肌肉痉挛、疼痛•热痉挛热痉挛--临床表现热衰竭因过多出汗，导致失盐失水均较严重;也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不是，发生虚脱、休克症状。热衰竭热衰竭--发病机制•机体产热大于散热或散热受阻•热量过度蓄积•人体对热环境不适应•周围血管扩张•过度出汗、失水、失盐•循环血量不足•虚脱•热衰竭重症中暑•热衰竭中暑--临床表现热射病由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正常生理性散热达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心输出量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热；以后，体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。实验证明，体温＞42℃时蛋白质可变性，体温＞50℃时，数分钟后所有细胞均死亡。尸检发现脑、神经细胞、心肌细胞、肺、肝、肾等有病理改变，胸膜、腹膜、小肠等有散在出血点。热射病热射病--发病机制机体产热大于散热或散热受阻热量过度蓄积体温升高直（直肠温度41℃）细胞级损伤热射病日射病--头部未戴帽或无遮阳的情况下，头部直接受太阳辐射，患者初感头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心，继而头痛剧烈、呕吐、淡忘、昏迷，头部温度常较体温高，称日射病，属热射病的特殊类型。烈日曝晒颅内温度过高脑细胞受损日射病热射病--临床表现中暑—实验室检查和其他检查紧急血生化检查、动脉血气分析，严重病例常出现肝、肾、胰、和横纹肌损害的实验室改变诊断凡有高温接触史，大量出汗，伴有肌痉挛及体位性昏厥、短暂血压下降者，结合实验室检查，不难诊断热痉挛或热衰竭。过高热、干热皮肤和严重的中枢神经系统症状被认为是热射病的三大特征，再加上在高温环境中突然发病，有散热机制障碍或热负荷增加等诱因，一般不难确诊。中暑—诊断高温环境中劳动、生活病史+体征体温升高、肌肉痉挛和（或）晕厥排除其他疾病鉴别诊断鉴别诊断主要与其他引起高热伴有昏迷的疾病相区别，如脑型疟疾、乙型脑炎、脑膜炎、急性脑血管病、有机磷农药中毒、肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、中毒性肺炎、中毒性菌痢、抗胆碱能药物中毒、产褥热及其它急性感染等。中暑—鉴别诊断热痉挛急腹症剧烈腹痛腹肌紧张等热衰竭消化道出血宫外孕、低血糖疲乏、无力、面色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱或缓慢、血压偏低等热射病脑型疟疾、脑炎、脑膜炎、有机磷农药中毒、菌痢等意识障碍、嗜睡、谵妄或昏迷脉搏快，脉压增大，血压偏低，可有心律失常，瞳孔缩小，后期扩大，对光反射迟钝或消失，休克等生命指征评估1评估中暑原因损伤持续时间开始施救时间2评估轻重度体温水电解质紊乱3观察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量现场初步治疗出现中暑前驱症状时，应立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料，即可恢复。现场初步治疗热痉挛和热衰竭的治疗：基本相似及时将病人抬到阴凉处或空调供冷的房间平卧休息，解松或脱去衣服；降温时不要引起寒颤，以病人感到凉爽舒适为宜。口服凉盐水及其它清凉饮料。现场初步治疗有循环衰竭者由静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。肌肉的痛性痉挛不需按摩，否则会疼痛加剧。除了尽快补充钠、氯离子的缺失外，尚需注意适当补充其它电解质如钙、镁等。热射病患者病情重、并发症多、预后差、死亡率高，故更需积极抢救。降温治疗（1）环境降温：抢救现场必须通风阴凉，应及时将患者搬人室温20oC的空调间内或在室内放置冰块、冰水等。降温治疗（2）体表降温：用井水、自来水或温水浸透的毛巾擦拭全身，不断磨擦四肢及躯干皮肤以保持皮肤血管扩张而促进散热，同时配合电扇吹风。头部、颈两侧、腋窝及腹股沟等大动脉处可置冰袋。病人如有寒颤则必须以药物控制，防止产热增加及乳酸堆积。循环功能无明显障碍者还可做冷水浴，即将患者浸入冷水中，保持头部露出水面。降温治疗（3）体内中心降温：可用4～10oC5％葡萄糖盐水1000～2000ml静脉滴注，或用4～10oC10％葡萄糖盐水1000ml灌肠，也可采用胃管内灌注冷生理盐水降温。（4）药物降温：氯丙嗪治疗：氯丙嗪25－50mg肌注或加入500ml溶液，静滴1－2h。氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用，使用过程中注意观察血压。纳洛酮治疗：纳洛酮0.8mg加25%GS20ml静脉注射，30－90’重复；纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。低血压时：快速静滴5％GNS2000－3000ml。如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使血压维持在12kPa(90mmHg)以上。热痉挛时在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注10%葡萄糖酸钙10ml＋维生素C0.5g。降温治疗无论应用何种降温方法，只要待体温降至38oC(肛温)左右即可考虑终止降温，但又不让体温再度回升。降温时，血压应维持收缩压在90mmHg以上；并密切监测有无心律失常出现。对症治疗①维持呼吸功能；②维持循环功能；③防治脑水肿；④防治肾脏损害；⑤防治肝功能损害；⑥防治播散性血管内凝血；⑦维持水、电解质及酸碱平衡；⑧加强护理。防治多脏器功能衰竭防止重症中暑多器官功能衰竭的首要目标是切断过高热引起的恶性循环，必须尽早降低中心体温，降低代谢，较早治疗各