方剂学

方剂学ChineseMedicinalFormulae北京协和医学院中医教研室张孟仁方剂学的发展简史(1)书名年代作者意义《五十二病方》汉以前我国现存最早的一部方书《皇帝内经》先秦最早阐述方剂组成原则及分类的经典医著,收载方剂13首《伤寒杂病论》东汉张仲景融理、法、方药为一体，被后人称为“方书之祖”，全书收载方剂314首《肘后救卒》晋朝葛洪收集价廉、易得，有效的民间单方、验方《药对》南北朝徐之才将药物按功效归类成宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿10种方剂学的发展简史(2)《千金要方》《千金翼方》《外台秘要》唐朝孙思邈王焘汇粹汉至唐名家医方，为研究唐以前方剂学的宝贵资料《太平圣惠方》宋朝是一部临床实用的方书，收方16834首《圣济总录》宋朝继《太平圣惠方》之后方剂文献的又一次总结，收方超过两万首《太平惠民和剂局方》宋朝我国历史上第一部由政府编制的成药药典,收载方剂788首《小儿药证直诀》宋朝钱乙提出：小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的看法《三因极一病证方论》宋朝陈言对后世方剂的发展都有一定影响方剂学的发展简史(3)《济生方》宋朝严用和对后世方剂的发展都有一定影响《伤寒明理药方论》金朝成无己第一部剖析方剂论理的专著《医方考》明朝吴昆第一部剖析方剂的理论专著《普济方》明朝朱棣我国历史载方最多的一部方书，载方61739首《景岳全书》明朝张景岳载有“新方八阵”和“古方八阵”《汤头歌诀》《医方集解》清朝汪昂按方剂功效分类、实用性强；便于记诵方剂《古今名医方论》清朝罗美阐明方剂配伍理论的专著学习方剂学的方法◇首先要深刻理解每首方剂的组方原理，熟悉方剂的配伍变化，掌握其功用、主治及临床运用等。◇在理解贯通的基础上，背诵和熟记一定数量的有代表性的方剂，比较其异同。Heat-Clearing清法目的要求熟悉：清热剂的概念，适应范围、分类及应用注意事项掌握：白虎汤、龙胆泻肝汤的组成、功用及主治。概念:根据“热者寒之，温者清之”的原则立法,用清热药为主组成，具有清热泻火、凉血解毒等作用，用以治疗里热证的方剂。适应症:适用于里热证。表邪已解而热已入里，或里热已盛而尚为未结实者。清热剂的概念清热剂的分类清气分热清营凉血气血两清清热解毒清脏腑热运用清法必须掌握以下几个要点火邪致病的特点清热药的性味实热证及代表方火邪致病的特点(1)火邪属阳邪（火为热之极）容易消烁津液证见：发热、恶热，烦躁不安，面红目赤，尿赤，或咽喉红肿痛，疮疡红肿热痛，舌红、苔黄，脉数等伤津液证候：口干、口渴、喜冷饮，舌干、少津，小便短赤，大便秘结。清火不忘顾护阴液“留得一分津液，便有一分生机”火性炎上容易出现人体上部的证候心火上炎——口舌生疮，糜烂胃火上炎——牙龈肿痛肝火上炎——目赤涩痛蒙蔽心窍轻者心烦失眠，烦躁不安扰乱神明重者神昏谵语清火泻火宜降火，醒脑开窍。火邪致病的特点(2)迫血妄行热伤脉络见吐、衄、便血，尿血，皮肤发斑，眼球结膜出血，妇女月经过多，崩漏。治宜清热凉血，防动血出血。热邪容易动风热极生风，高热伤津，筋脉失养，出现抽搐，重则角弓反张。治宜清热熄风。火热入于血分聚于局部，营血阻遏，化腐成脓，痈肿疮疡等，治宜清热解毒消肿。火邪致病的特点(3)药性寒凉，具有泻火、清热、解毒、凉血的功用，依据性味的不同则有：辛凉：辛能散、能解表发汗，凉能清热，辛凉能解表散热，治表热证。如桑叶、菊花、柴胡、薄荷、葛根。辛寒：辛寒清热透达，透表散结散热，治气分热证。如生石膏、青蒿、鱼腥草、夏枯草、冰片。清热药的性味(1)苦寒：苦能降，能燥，能泄；苦寒能清热泻火燥湿。具有清热泻火，清热除湿的作用，治实热证及湿热证。如清热泻火药：石膏、知母、栀子清热凉血药：生地、丹皮、赤芍清热燥湿药：黄芩、黄连、黄柏清热解毒药：连翘、银花、蒲公英清热药的性味(2)甘寒：甘能补，寒能清热，甘寒能滋阴、生津、清热，治热盛阴伤证及阴虚内热证。如生地、玄参、地骨皮、滑石咸寒：咸入血，软坚散结泻下，咸寒能清热、凉血、散结、通便。如犀角、羚羊角、芒硝、鳖甲、玄参。酸寒：酸敛，清热敛阴，如白芍。清热药的性味(3)以卫气营血辨证：卫分证——辛凉解表银翘散（汗法）气分证——清热泻火白虎汤√营分证——清热凉营清营汤（犀角、生地、丹参、麦冬、玄参、竹叶）血分证——清热凉血犀角地黄汤（犀角、生地、赤芍、丹皮）实热证及代表方(1)以六经辨证：阳明经证清热泻火白虎汤√阳明腑实证清热泻火通腑大承气汤（下法）痈肿疮疡清热解毒消散疔疮五味消毒饮（银花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵）实热证及代表方(2)肺热证清肺泻热泻白散胃热证清胃泻火清胃散心火炽盛证清心泻火泻心汤肝胆实火证泻肝经实火龙胆泻肝汤√膀胱湿热证清热祛湿八正散√大肠湿热证清热解毒白头翁汤小肠实热清热利水导赤散以脏腑辨证：实热证及代表方(3)清热药苦寒伤阳，易败胃气，损伤脾阳，病祛即止，不宜久用。注意保胃气，如粳米、甘草，或半夏、白术、茯苓以健脾和胃等。热盛易伤阴液，故救阴存津为治热病的首要法门，但滋阴之品，性多腻滞，用之过早，恐致留邪不解。注意大黄素泻下、刺激肠蠕动，分泌增加，对葡萄球菌、痢疾、伤寒、绿脓杆菌及真菌均有抑制作用。其他还有降糖作用,抑制蛋白非酶糖基化作用，治疗蛋白尿等等。黄连具有广谱的抗菌作用，对幽门螺旋杆菌也有抑制作用，还能降血糖。黄芩具有广谱的抗菌作用，对某些病毒如流感病毒及真菌有抑制作用。银花具有广谱的抗菌作用，对金葡菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、肺炎双球菌及溶血性链球菌等有抑制作用。现代药理研究白虎汤(whitetigerdecoction)张仲景《伤寒论》主证气分热盛、阳明经证功用清热生津，清阳明经热。证候壮热（伤寒邪传阳明，由寒化热，或温病热入气分，已无表证）大汗（热蒸津液外越散热）大渴（热盛伤津，汗出耗液，引水自救）脉象洪大滑数（邪热鼓动）舌苔黄燥。君生石膏辛甘大寒清泻肺胃之热而除烦寒——清热泻火甘——生津辛——透达（气分之热邪可自表透出）臣知母甘苦寒清泻肺胃之热质润滋燥苦寒——清热甘寒——生津滋阴助石膏清热滋阴佐使益胃健脾护津使大寒之剂而无损伤脾胃之虑甘草甘平粳米甘平[白虎汤]方解[白虎汤]方义热在气分，津液耗伤——撤热保津纯热无积，不宜攻下津液已伤，亦忌苦寒（苦极化燥伤津）唯宜辛寒清热，甘寒生津[白虎汤]使用注意发热无汗，表证未解脉浮弦而细，或沉，或口不渴，无里热证者血虚阳浮，证类白虎——当归补血汤阴盛格阳，真寒假热[白虎汤]方歌括白虎汤清气分热，石膏知母草米协，阳明大汗兼烦渴，清热生津法最宜。龙胆泻肝汤(gentianadraintheliverdecoction)吴谦等编《医宗金鉴》主证肝胆实火，肝经湿热。功用泻肝胆实火、清肝胆湿热证候肝经布两胁胁肋胀痛肝火湿热上扰头晕目眩口苦心烦目赤肿痛耳聋耳肿肝经绕阴器下注小便淋浊阴痒阴肿带下舌质红舌苔黄腻脉弦数君龙胆草苦寒清肝胆湿热、泻肝胆实火，两擅其功臣黄芩苦寒清热燥湿栀子苦寒清热泻火（清十二经热）佐木通苦寒清热利湿泽泻甘淡使湿热从小便而出车前子甘寒滋阴利水不伤阴生地甘寒滋阴清热当归辛甘温养血活血使柴胡辛凉疏肝、条达肝气、引经药。甘草甘平补中保胃。[龙胆泻肝汤]方解预护其虚[龙胆泻肝汤]方义湿热见于肝经，自宜清肝泻火、利水渗湿，湿热一去则诸证自除。此方清中寓疏，降中寓升，泻中寓补，清气为主，兼凉其血，符合肝胆的生理特点，允称治肝良方。[龙胆泻肝汤]方歌括龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。中药毒性作为渗湿利尿类常用中药的木通，无论如何也没有想到自己在被沿用了几千年后会变成易引起人体“肾毒反应”的“罪魁”。自从在美国被FDA明令禁用后，我国中医药界也出现了“恐木通病”。那么，木通到底有毒无毒？如有毒，还能否使用？中药同名异物的问题与世人开了一个不小的玩笑。原来，一味木通却有三个不同的身份，木通科的木通(古称三叶木通)、毛茛科的川木通和马兜铃科的关木通都统称为木通。目前在我国，除了云贵川以外大部分地区人们使用的中药木通主要是指关木通，而据考证，“此木通非彼木通”。如今市场常见、临床常用的关木通与《神农本草经》等古籍中所记载的木通虽同名为“木通”，但并非一物。关木通属马兜铃科，其所含马兜铃酸经研究证明可能引起人体肾脏损害，属“有毒”类中药(《中国药典》将有毒性的中药分为小毒、有毒和大毒三种)。而《神农本草经》中所记载的木通为木通科的木通，其性无毒。我国具有法定药材标准的马兜铃科中药材主要集中于马兜铃属及细辛属，共有22种药材，涉及25种植物。其中18种药材(17种植物来源)已有马兜铃酸含量测定的相关报道。主要集中在广防己、关木通、青木香、马兜铃等。下法Purgation目的要求熟悉：泻下剂的概念，适应范围、分类及应用注意事项掌握：大承气汤的组成、功用及主治。概念以泻下药为主组成，具有通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积等作用，治疗里实证的方剂。以攻逐邪实、排除积滞为治疗大法适应证：里实证。寒、热、燥、湿邪等内结肠道，以及水结、宿食、瘀血、积痰等里实证。泻下剂的概念寒下法里实热证大承气汤温下法里寒实证温脾汤润下法肠道津液不足麻仁润肠丸逐水法水饮停聚舟车丸攻补兼施法胃肠热结阴液亏虚增液承气汤泻下剂的分类“实则泻之”泻下药+破气、攻瘀、逐水、破血、温里、消导、润燥泻下剂易伤胃气，见效即止；妊娠、月经期慎用下法组方原则主证阳明腑实证：大便秘结，腹胀满拒按，矢气频作，日晡潮热，神昏谵语，苔黄燥起刺，脉沉实。热结旁流：下利稀水臭秽，腹痛硬块，口干舌燥，脉滑数。里热实证之热厥、痉病或发狂。功用峻下热结急下存阴大承气汤(majorordertheqidecoction)张仲景《伤寒论》病机特点：邪热与胃肠燥屎宿食互结。以大便不通为主证，脏腑辨证病位在肠；胸痞腹满是气滞，便秘舌燥是津伤，气血津液辨证是气滞津伤；潮热谵语，舌焦起刺，脉实有力，八纲辨证属实热。证候特点:痞脘腹部痞塞满脘腹部胀满燥肠燥肠内有粪便结块按之坚硬舌苔干燥实腑实宿食积粪有形的实邪阳明腑实证泻实热大黄12苦大寒泻火通下泻实君软坚芒硝9咸寒润燥软坚破结臣消痞枳实9苦寒破气消痞导滞散满厚朴12苦温下气除满散结名承气之意即本方能承顺胃气下行用于肠梗阻急性胆囊炎急性阑尾炎急性胰腺炎等见便秘者佐使[大承气汤]方解大黄芒硝枳实厚朴[大承气汤]方义根据“其下者，引而竭之”的治则，便秘当用下法，病性属热属实，又当苦寒峻下。根据六腑宜通与气血津液宜通之理，此证急宜泻下通肠，流通气血。[大承气汤]使用注意现代药理研究证实，大黄的成分有大黄酸和鞣酸等。具有泻下作用的大黄酸不耐高温，煎煮时间过长，泻下成分即遭破坏。因此，仲景在方后注明枳朴先煎、大黄后下。[大承气汤]方歌括大承气汤用硝黄，配以枳朴泻力强，阳明腑实真阴灼，峻下热结此方良。和法Harmony目的要求熟悉：和解剂的概念，适应范围、分类及应用注意事项掌握：小柴胡汤、逍遥散、半夏泻心汤的组成、功用及主治。概念：凡是利用具有和解、解郁、疏畅、调和等作用，用于治疗少阳病或肝脾不和以及肠胃不和的方剂。调和某些脏腑、经络、营卫、气血等关系失调的治法。和解剂的概念少阳证表里不和证代表方：小柴胡汤半表半里证肝脾不和肝郁脾虚证逍遥散肝气乘脾痛泻要方脾胃不和脾不升胃不降半夏泻心汤营卫不和桂枝汤气血不和气滞血瘀血府逐瘀汤阴阳不和肾阴阳失调二仙汤常见的和解剂脏腑、经络等不调和的双方必须是同病。如肝脾不和证：肝有病，脾也有病不相和调，若单独一方有病不称为“不和”。脾胃不和证：脾不升不运：腹泻、便溏；胃不纳不降：纳差、恶心、呕吐。气血不和证：气滞、血瘀证同时存在，即有满胀痛走串不定的气滞证候，又有固定刺痛、拒按、瘀斑等血瘀证候。要点辨病位：辨清不和的双方（脏腑、上下、气血）辨病性：寒热肝热脾寒（左右）肺热胃寒（上下）虚实肝阴虚内热（虚热）肝郁化热（实热）脾气虚弱（虚）脾气虚弱不能统血（虚）脾虚湿困，虚实夹杂或湿热内蕴总之，可能一虚一实，虚实夹杂，可能两者俱虚，也可能两者俱