疼痛科常用药物

疼痛科常用药物及使用原则深圳市第六人民医院疼痛科罗曼丽用药原则•根据WHO的三阶梯用药原则（原指癌性疼痛）•先无创后有创的给药途径•权衡利弊，安全第一，疗效第二常用药物•止痛药物•甾体类消炎药物•辅助类药物：神经、精神类药物一、止痛类药物止痛药麻醉性止痛药（NarcoticAnalgesics)•阿片类、弱阿片类芬太尼吗啡美施康定、奇曼丁可待因美沙酮多瑞吉非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)•选择性NSAIDs、非选择性NSAIDs芬必得（布洛芬）扶他林、戴芬、英太青（双氯芬酸）莫比可（美洛昔康）瑞力芬（萘丁美酮）尼美舒利西乐葆（塞来昔布）止痛药的分类非麻醉性止痛药（Non-NarcoticAnalgesics)泰诺（对乙酰胺基酚）速效伤风胶囊感冒灵百服宁一、NSAIDs（非甾体类抗炎药）分类NSAIDs水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺、百服宁）非那西丁有机酸类萘基烷酸类萘丁美酮（瑞力芬）吲哚类（醋酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）双氯芬酸（扶他林）昔康类美洛昔康（莫比可）吡罗昔康丙酸类萘普生布洛芬（芬必得）昔布类塞来昔布（西乐葆）罗非昔布（万络）COX-2抑制剂（选择性NSAIDs）传统NSAIDs(非选择性NSAIDs)PhysiologyofChronicPain传统NSAIDs的机制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞(–)传统NSAIDs胃肠道–消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔1–胃镜下的溃疡发生率:10~20%1–有症状的溃疡或合并症:2~4%/年2–60－80％的病人出血前并无先兆症状3血小板–影响凝血机制、增加出血4对肾脏的不良影响5,6–高血压–水肿1Lichtenstein,etal.ArthritisRheum.1995;38:5–18;2FDADrugBull.1989;19:3–4;3Armstrong,Blower.Gut.1987;28:527–532;4Schafer.JClinPharmacol.1995;35:209–219;5Brooks,Day.NEnglJMed.1991;324:1716–1725;6Whelton,Hamilton.JClinPharmacol.1991:31:588–598.NSAIDs的广泛应用发现了多系统的副作用应用NSAIDs的常见问题胃肠道反应1,2•消化道溃疡;出血•食道炎和食道狭窄•大小不等的消化道溃疡病灶•抑制血小板凝集•增加出血倾向•可逆性急性肾功能衰竭•水电解质平衡紊乱/水肿•慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化•间质性肾炎•肾病综合征•使下列疾病及症状恶化–高血压–充血性心力衰竭–绞痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.出血倾向3心肾毒性1减轻传统NSAIDs胃肠道损害的一般策略•改进服药方法–与食物同时或餐后服用–与水同时服用–直立位服用•改变剂型（肠溶）或给药途径（肌肉注射、直肠给药）–不能减少溃疡及其并发症发生的危险性NSAIDs与胃肠道损伤减少NSAIDs胃肠道损害的策略•停用NSAIDs，或降低NSAIDs剂量•应用抑酸剂治疗溃疡1,2–H2受体拮抗剂：西咪替丁-雷尼替丁-法莫替丁–质子泵抑制剂：奥美拉唑-兰索拉唑-雷诺拉唑•预防溃疡复发2•用Cox-2抑制剂1.Scheiman.CurrTreatmentOptionsGastroenterol.1999;2:205–213;2.Wolfe,etal.NEnglJMed.1999;340:1888–1899.NSAIDs与胃肠道损伤二、麻醉性止痛药•又称为阿片类镇痛药，是最常见的镇痛药，临床上主要有吗啡和芬太尼等，通过对中枢的阿片受体结合产生镇痛作用，分为以下三种：阿片类作用机制内源性或外源性阿片受体激动物质与阿片受体结合激活G蛋白抑制腺苷酸环化酶激活K+通道，阻断降低细胞内cAMP电压敏感钙通道，阻断递质释放阻断疼痛传导适应症：–急性疼痛–癌痛–慢性疼痛，特别是骨关节痛，背痛，带状疱疹后遗痛，血管性疼痛，神经源性疼痛阿片类药物治疗慢性疼痛原则•处方原则：–选择合适药物–确定最佳疗效剂量–防治不良反应–治疗效果不佳应考虑合并或更换药物–了解成瘾知识，鉴别异常行为–指导患者陪护人员–遵循4A原则：Analgesia,Activitiesofdailyliving,Adverseevent,Aberrant阿片类药治疗癌性疼痛原则•按三阶梯给药•按时给药•无创给药•个体化给药•阶梯外给药应用阿片类止痛药物的问题1-3•长期应用可使机体产生耐受性和依赖性•对运动性疼痛疗效有限（只对静止时疼痛有效）•突然中断使用可出现戒断综合征•多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用•增加医疗资源消耗特殊问题•呼吸抑制•恶心、呕吐和便秘•镇静与感觉异常•尿潴留•瘙痒、皮疹副作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.阿片类药物的副作用-镇静•常见于阿片类药物治疗之初和大幅度增加剂量时•常伴有困倦和认知功能减退•合并使用镇静性药物将加强镇静作用和延长镇静时间，同时使用抗组胺药物、抗抑郁药、抗焦虑药可能减低阿片类药物代谢，加强镇静作用•应注意排除合并代谢性脑病、颅内疾病等病理状态•治疗包括：警告病人避免酒精和驾车，告知镇静常在几天内自然消失，降低阿片类药物剂量或rotation,精神兴奋剂（右旋苯丙胺、咖啡因、哌醋甲酯）阿片类药物的副作用-恶心呕吐•中枢化学感受器触发带，延脑极后区，内脏和前庭迷路的感受器激动是导致恶心呕吐的原因•在中枢呕吐化学感受器触发带和外周感受器，许多介质和受体参与了恶心呕吐的发生，包括：多巴胺D2受体，5-HT35-HT4胆碱能受体，组胺受体，肾上腺素能α2受体，阿片受体，神经激肽受体（NK1R）和大麻酯受体。阿片类药物的副作用-恶心呕吐•阿片类物质导致恶心呕吐的发生率10%-40%，但短期内可耐受，渐增剂量方法可以减少呕吐的发生•临床应用的抗呕吐药物–5-HT3受体拮抗剂：恩丹西酮、格拉斯琼、阿扎司琼、达拉斯琼、托比西酮。似乎没有一种药物比另一种药物防治效果更好，但恩丹西酮16mg的作用好于8mg的作用。–多巴胺D2受体拮抗药：氟哌定、氟哌利多–抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪、赛克力嗪（cyclizine：抗H1药）–肾上腺皮质激素–抗胆碱药：东莨菪碱–苯甲酰胺类及其拟似药：胃复安，吗叮琳–噻嗪类，氯丙嗪–甲基纳曲酮：口服可以减低吗啡诱导的恶心呕吐、瘙痒、皮肤潮红–联合应用止吐药物常可收到更好的效果阿片类药物的副作用-肠功能障碍•肠的神经系统含感觉和运动纤维，交感和副交感纤维夹杂其中•副交感纤维来自迷走神经，交感纤维来自T5-L2内脏神经，中枢和肠阿片受体系统对肠运动有重要调节作用•肠神经分为肌层神经丛控制肠蠕动和黏膜下神经丛调节吸收和分泌功能阿片类药物的副作用-肠功能障碍•阿片类药物导致肠功能障碍的原因是激活中枢和外周肠道阿片受体，发生率20%-50%，但与病人状况相关（脱水、卧床、脊柱压迫、5-HT3受体拮抗剂、抗胆碱药、利尿剂）•便秘似乎和强阿片药物的剂量无关，而且一旦发生，不易耐受•治疗：粪便软化剂、聚乙二醇、乳果糖、蕃泻叶、大黄、多库酯钠、psyllium（大容积的泻剂）及纳曲酮（0.45mg/kg）阿片类药物的副作用-谵妄•常伴有意识模糊，并可导致精神紊乱•在肾衰和长时间使用大剂量阿片类药物的病人，合并脱水或同时使用精神类药物的病人应特别注意•药物的脂溶性高及给药途径是药物能够迅速占领受体，容易导致谵妄•治疗方法包括：氟哌定是治疗激动性谵妄的首选药物，氯普马嗪可用于镇静病人，安定类药物也可使用，但也可能导致加剧兴奋状态阿片类药物的副作用-肌阵挛•任何阿片类药物偶尔都可导致肌阵挛，原因未完全明了•肌阵挛通常是轻度和自限的，偶有持续全身发作，在困倦和轻度睡眠中更容易发作•停止用药，减低剂量、安定类药物抗惊厥药物、骨骼肌松弛药（丹屈若林，dantrolene）及更换阿片类药物均可能使发作停止•肌阵挛发生最常见于使用哌替啶的病人（代谢产物去甲哌替啶蓄积所致），但12篇研究涉及到药物包括：吗啡（9篇）、Diamorphin(1篇）、Hydromorphone（3篇）、美散酮（1篇）、芬太尼（1篇）阿片类药物的副作用-肌阵挛•服用抗抑郁药、抗呕吐药或非甾类消炎药易触发肌阵挛•吗啡代谢产物M3G在脑脊液和血浆中增高，或M3G/M6G增大，可能对疼痛异常和肌阵挛的发生有促进作用•羟考酮的肝酶诱导也可能增加吗啡、芬太尼的代谢产物至中毒水平•治疗：安定类药物或者苯妥因，丙泊酚，或减低药物剂量阿片类药物的副作用-瘙痒•瘙痒是阿片类药物偶见副作用，但常见于硬膜外和鞘内给药时•机制未完全明了，但脊髓阿片受体激动可能与之有关；机制还可能涉及组胺释放，阿片受体亚型刺激或其他原因。巨噬细胞释放组胺见于使用吗啡的病人，但芬太尼不引起组胺释放，也导致瘙痒•治疗方法包括：抗组胺药，苯海拉明是一线药物，但导致镇静是其缺点；羟嗪和赛庚啶（cyproheptadine）少有镇静作用；纳洛酮需认真滴定剂量；其他方法包括：丙泊酚减低阿片类药物剂量20%或更换阿片类药物阿片类药物的副作用-呼吸抑制•是潜在最严重的副作用，但数天到数周可耐受，长时期使用阿片类药物尤其控缓释药物，发生需要治疗的呼吸抑制（呼吸率8次/分）•治疗包括：使用纳洛酮、吸氧、强刺激等。使用纳洛酮需注意剂量滴定和纳洛酮作用时间短，通常首剂0.2-0.4mg，继之5-10μg/kg/h。三、非麻醉性药物•对乙酰氨基酚（名为扑热息痛）：解热镇痛强，但抗炎弱，无明显胃肠刺激。•及通安二、甾体类消炎药物肾上腺皮质的结构及分泌束状带：GCS/氢化考的松球状带：盐皮质激素/醛固酮网状带：性激素一、糖皮质激素的生理作用1.对糖代谢的影响促进糖异生，对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用；糖耐量减退类固醇性糖尿病2.对蛋白质代谢的影响•肝脏对氨基酸的摄取增加，外周组织对氨基酸的摄取减少——抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡•增加尿钙排泻低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松3．对脂肪代谢的影响•动员脂库中脂肪分解•阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成•血糖升高兴奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成；脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态4．对水盐代谢的影响•增加肾血流量和滤过率，对抗醛固酮和抗利尿激素利尿作用；•化学结构与醛固酮有类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠排钾作用高血压、低血钾5．对心血管系统的影响•提高心肌收缩功能，加速传导系统作用，抑制传导组织的炎性反应，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性——改善微循环•大剂量、长时间使心肌发生退行性变和损害久用后使心肌收缩力下降6.对消化系统的影响增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液分泌胃、十二指肠溃疡形成，出血、穿孔7．对血液系统的影响•延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬（↑）•刺激骨髓造血，使中性粒细胞数量增加（↑）•活跃巨核细胞，使血小板增高（↑）•抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放（↓）•抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩（↓）8．对内分泌系统的影响对下丘脑一垂体有抑制（负反馈）作用，CRH和ACTH减少，肾上腺皮质分泌下降肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺