儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版)

·标准·方案·指南·儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识（２０１７实用版）中华医学会儿科学分会神经学组通信作者：秦炯，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；刘智胜，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５４２８Ｘ．２０１７．１５．００５　　抽动障碍（ｔｉｃｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＴＤ）是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。其临床表现多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性。２０１３年中华医学会儿科学分会神经学组制定了《儿童抽动障碍的诊断与治疗建议》［１］，近年来又有新的认识。为了提高儿科及相关专业临床医师对ＴＤ的规范诊疗水平，避免误诊误治，制定此实用版，并更新了ＴＤ的诊断标准、治疗方法和部分用药，增加了难治性ＴＤ的治疗、ＴＤ教育干预和预后评估等内容。１　临床表现　１．１　一般特征　ＴＤ的起病年龄为２～２１岁，以５～１０岁最多见［２］，１０～１２岁最严重［３］；男性明显多于女性，男女之比为（３～５）１。１．２　抽动分类及特点１．２．１　抽动分类　分为运动性抽动和发声性抽动。其中运动性抽动是指头面部、颈、肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动；发声性抽动是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。运动性抽动或发声性抽动可再细分为简单性和复杂性２类，有时二者不易分清［４］。４０％～５５％的患儿于运动性抽动或发声性抽动之前有身体局部不适感，称为感觉性抽动（ｓｅｎｓｏｒｙｔｉｃｓ），被认为是先兆症状（前驱症状），年长儿尤为多见［５］，包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异样感觉。１．２．２　抽动特点　抽动表现为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩［６］。（１）抽动通常从面部开始，逐渐发展到头、颈、肩部肌肉，而后波及躯干及上、下肢；（２）可以从一种形式转变为另一种形式，或者出现新的抽动形式；（３）症状时好时坏，可暂时或长期自然缓解，也可因某些诱因而加重或减轻；（４）与其他运动障碍不同，抽动是在运动功能正常的情况下发生，非持久性存在，且症状可短暂自我控制。常见加重抽动的因素包括紧张、焦虑、生气、惊吓、兴奋、疲劳、感染、被人提醒等。常见减轻抽动的因素包括注意力集中、放松、情绪稳定等［５］。１．３　共患病　约半数患儿共患１种或多种行为障碍，被称为共患病［７］，包括注意缺陷多动障碍（ａｔｔｅｎｔｉｏｎ－ｄｅｆｉｃｉｔｈｙｐｅｒａｃｔｉｖｉｔｙｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＡＤＨＤ）、学习困难（ｌｅａｒｎｉｎｇｄｉｆｆｉｃｕｌｔｉｅｓ，ＬＤ）、强迫障碍（ｏｂｓｅｓｓｉｖｅ－ｃｏｍｐｕｌｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＯＣＤ）、睡眠障碍（ｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＳＤ）、情绪障碍（ｅｍｏｔｉｏｎａｌｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＥＤ）、自伤行为（ｓｅｌｆ－ｉｎｊｕｒｉｏｕｓｂｅｈａｖｉｏｒ，ＳＩＢ）、品行障碍（ｃｏｎｄｕｃｔｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＣＤ）、暴怒发作等［３４］。其中共患ＡＤＨＤ最常见，其次是ＯＣＤ。ＴＤ共患病越多，病情越严重［５］。共患病增加了疾病的复杂性和严重性，影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康发展，给治疗和管理增添诸多困难［７］。２　诊断　２．１　诊断标准　根据临床特点和病程长短，ＴＤ分为短暂性ＴＤ、慢性ＴＤ和Ｔｏｕｒｅｔｔｅ综合征（Ｔｏｕｒｅｔｔｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＳ）３种类型。其诊断标准依据《国际疾病分类》第１０版（ＩＣＤ－１０）［８］、《美国精神疾病诊断与统计手册》第５版（ＤＳＭ－５）［９］和《中国精神障碍与诊断标准》第３版（ＣＣＭＤ－３）［１０］。目前国内外多数学者倾向于采用ＤＳＭ－５的诊断标准，具体如下。短暂性ＴＤ：（１）１种或多种运动性抽动和／或发声性抽动；（２）病程短于１年；（３）１８岁以前起病；（４）排除某些药物或内科疾病所致；（５）不符合慢性ＴＤ或ＴＳ的诊断标准。慢性ＴＤ：（１）１种或多种运动性抽动或发声性抽动，病程中只有１种抽动形式出现；（２）首发抽动以来，抽动的频率可以增多或减少，病程在１年以上；（３）１８岁以前起病；（４）排除某些药物或内科疾病所致；（５）不符合ＴＳ的诊断标准。ＴＳ：（１）具有多种运动性抽动及１种或多种发声性抽动，但二者不一定同时出现；（２）首发抽动后，抽动的频率可以增多或减少，病程在１年以上；（３）１８岁以前起病；（４）排除某些药物或内科疾病所致。有些患儿不能归于上述任一类型诊断，属于尚未界定的其他类型ＴＤ，如成年期发病的ＴＤ（迟发性ＴＤ）。而难治性ＴＤ是近年来小儿神经／精神科临床逐渐形成的新概念，尚无明确定义，通常认为是指经过盐酸硫必利、阿立哌唑等抗ＴＤ药物足量规范治疗１年以上无效，病程迁延不愈的ＴＤ患者［２，１１］。２．２　辅助检查　ＴＤ的诊断缺乏特异性诊断指标，主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关共患精神行为表现进行诊断。因此，详细询问病史是正确·７３１１·中华实用儿科临床杂志２０１７年８月第３２卷第１５期　ＣｈｉｎＪＡｐｐｌＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ，Ａｕｇｕｓｔ２０１７，Ｖｏｌ．３２，Ｎｏ．１５诊断的前提，体格检查包括神经、精神检查；可选择的辅助检查包括脑电图、神经影像、心理测验及实验室检查，目的在于评估共患病及排除其他疾病。ＴＤ的辅助检查结果一般无特征性异常，仅少数ＴＤ患儿可有非特异性改变；如脑电图检查可发现少数ＴＤ患儿背景慢化或不对称等，主要有助于鉴别癫痫发作；头颅ＣＴ或磁共振成像（ＭＲＩ）等神经影像学检查主要在于排除基底核等部位有无器质性病变［１２］；心理测验有助于判别共患病。评估抽动严重程度可采用耶鲁综合抽动严重程度量表（ＹＧＴＳＳ）［１３］等进行量化评定，其ＴＤ严重程度判定标准：ＹＧＴＳＳ总分＜２５分属轻度，２５～５０分属中度，＞５０分属重度。２．３　诊断流程　临床诊断依赖于详细的病史询问、体检和相关辅助检查。应与患儿直接交流，观察抽动和一般行为表现，了解症状的主次、范围、演变规律及发生的先后过程，具体诊断流程见图１［５］。３　鉴别诊断肌张力障碍也是一种不自主运动引起的扭曲、重复运动或姿势异常，亦可在紧张、生气或疲劳时加重，易与ＴＤ相混淆，但肌张力障碍的肌肉收缩顶峰有短时间持续而呈特殊姿势或表情，异常运动的方向及模式较为恒定。诊断ＴＤ还需排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫、心因性抽动及其他锥体外系疾病［１４］。多种器质性疾病及有关因素也可以引起ＴＤ，即继发性ＴＤ，临床应加以鉴别。继发性ＴＤ包括遗传因素（如２１三体综合征、脆性Ｘ综合征、结节性硬化、神经棘红细胞增多症等）、感染因素（如链球菌感染、脑炎、神经梅毒、克雅病等）、中毒因素（如一氧化碳、汞、蜂毒等中毒）、药物因素（如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡马西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等）及其他因素（如脑卒中、头部外伤、发育障碍、神经变性病等）［１５］。４　治疗方法ＴＤ的治疗应确定治疗的靶症状（ｔａｒｇｅｔｓｙｍｐｔｏｍｓ），即对患儿日常生活、学习或社交活动影响最大的症状［１６］。　　注：ＴＤ：抽动障碍；ＴＳ：Ｔｏｕｒｅｔｔｅ综合征　ＴＤ：ｔｉｃｄｉｓｏｒｄｅｒｓ；ＴＳ：Ｔｏｕｒｅｔｔｅｓｙｎｄｒｏｍｅ图１　ＴＤ诊断流程图Ｆｉｇｕｒｅ１　ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｆｌｏｗｃｈａｒｔｏｆＴＤ抽动通常是治疗的靶症状，对于轻度ＴＤ患儿，主要是心理疏导，密切观察；中重度ＴＤ患儿的治疗原则是药物治疗和心理行为治疗并重。而有些患儿靶症状是多动、冲动、强迫观念等共患病症状时，需在精神科医师等多学科指导下制定治疗方案。４．１　药物治疗　对于影响到日常生活、学习或社交活动的中重度ＴＤ患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗，包括多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂及其他药物等［１７］。药物治疗应有一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早换药或停药。４．１．１　常用药物　儿科临床医师常用治疗ＴＤ的５种药物见表１，表中标签外用药是指超病种和超年龄适应证范围用药，用药前应与患儿家长进行有效沟通，并注意监测药物不良反应。亦有文献报道托吡酯（Ｔｏｐｉｒａ表１　治疗抽动障碍的常用药物Ｔａｂｌｅ１　Ｃｏｍｍｏｎｌｙｕｓｅｄｄｒｕｇｓｆｏｒｔｉｃｄｉｓｏｒｄｅｒｓ药名作用机制起始剂量治疗剂量ａ常见不良作用备注硫必利Ｄ２受体阻滞５０～１００ｍｇ／ｄ１５０～５００ｍｇ／ｄ头晕、乏力、嗜睡、胃肠道反应等，少而轻一线药物，有ＴＤ适应证舒必利Ｄ２受体阻滞５０～１００ｍｇ／ｄ２００～４００ｍｇ／ｄ镇静、嗜睡、体质量增加、轻度锥体外系反应一线药物，标签外用药阿立哌唑Ｄ２受体部分激动１．２５～２．５０ｍｇ／ｄ２．５～１５．０ｍｇ／ｄ头痛、失眠、易激惹、焦虑、嗜睡、胃肠道反应一线药物，标签外用药可乐定ｂα２受体激动１ｍｇ／周　１～２ｍｇ／周镇静、头晕、头痛、乏力、口干、易激惹、嗜睡、　体位性低血压、ＰＲ间期延长一线药物（ＴＤ＋ＡＤＨＤ），有ＴＤ适应证氟哌啶醇Ｄ２受体阻滞０．２５～０．５０ｍｇ／ｄ　１～４ｍｇ／ｄ嗜睡、锥体外系反应二线药物，同服等量盐酸苯海索，有ＴＤ适　应证　　注：ＴＤ：抽动障碍；ＡＤＨＤ：注意缺陷多动障碍；ａ治疗剂量建议根据年龄进行选择，≤７岁者，使用最小治疗剂量至大约１／２最大治疗剂量，如硫必利１５０～３２５ｍｇ／ｄ；＞７岁者，使用大约１／２最大治疗剂量至最大治疗剂量，如硫必利３２５～５００ｍｇ／ｄ；ｂ透皮贴片　ＴＤ：ｔｉｃｄｉｓｏｒｄｅｒｓ；ＡＤＨＤ：ａｔｔｅｎｔｉｏｎ－ｄｅｆｉｃｉｔｈｙｐｅｒａｃｔｉｖｉｔｙｄｉｓｏｒｄｅｒ；ａｔｈｅｃｈｏｉｃｅｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｄｏｓｅｓｈｏｕｌｄｂｅｂａｓｅｄｏｎａｇｅ，ｔｈｅｄｏｓａｇｅｒａｎｇｅｕｎｄｅｒｔｈｅａｇｅｏｆ７ｉｓｂｅｔｗｅｅｎｍｉｎｉｍｕｍｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｄｏｓｅａｎｄａｂｏｕｔｈａｌｆｏｆｍａｘｉｍｕｍｄｏｓｅ，ｓｕｃｈａｓｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｄｏｓｅｏｆＴｉａｐｒｉｄｅｉｓ１５０－３２５ｍｇ／ｄ；ｔｈｅｄｏｓａｇｅｒａｎｇｅａｂｏｖｅｔｈｅａｇｅｏｆ７ｉｓｂｅｔｗｅｅｎａｂｏｕｔｈａｌｆｏｆｍａｘｉｍｕｍｄｏｓｅａｎｄｍａｘｉｍｕｍｄｏｓｅ，ｓｕｃｈａｓｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｄｏｓｅｏｆＴｉａｐｒｉｄｅｉｓ３２５－５００ｍｇ／ｄ；ｂｔｒａｎｓｄｅｒｍａｌｐａｔｃｈ·８３１１·中华实用儿科临床杂志２０１７年８月第３２卷第１５期　ＣｈｉｎＪＡｐｐｌＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ，Ａｕｇｕｓｔ２０１７，Ｖｏｌ．３２，Ｎｏ．１５ｍａｔｅ）［１４］、丙戊酸钠（Ｓｏｄｉｕｍｖａｌｐｒｏａｔｅ）［１８］等药物具有抗抽动作用。其中丙戊酸钠治疗剂量为１５～３０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），２次／ｄ或３次／ｄ，注意肝功能损害等不良反应；托吡酯治疗剂量为１～４ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），２次／ｄ，应注意食欲减退、体质量下降、泌汗障碍、认知损害等不良反应。４．１．２　治疗方案　（１）一线药物：可选用硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定等［１９］。从最低起始剂量开始，逐渐缓慢加量（１～２周增加１次剂量）至治疗剂量。（２）强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少１～３个月，称为强化治疗。（３）维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗６～１２个月，维持剂量一般为治疗剂量的１／２～２／３。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。（４）停药：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少１～３个月。用药总疗程为１～２年。若症状再发或加重，则应恢复用药或加大剂量。（５）联合用药：当使用单一药物仅能使部分抽动症状改善，难治性ＴＤ亦需要联合用药。（６）如共患ＡＤＨＤ、ＯＣＤ或其他行为障碍时，可转诊至儿童精神心理科进行综合治疗。４．２　非药物治疗　４．２．１　心理行为治疗　心理行为治疗是改善抽动症状、干预共患病和改善社会功能的重要手段［２０］。轻症ＴＤ患儿多数采用单纯心理行为治疗即可奏效。通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，采用健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，淡化患儿的抽动症状。同时可给予行为治疗，包括习惯逆转训练、效应预防暴露、放松训练、阳性强化、自