2016专家共识文档-肺结核

结核病的诊断和治疗2结核病的发展史18世纪中叶随着工业革命的兴起，劳动力迅速集中于城市，增加了结核病的传染机会，当时伦敦结核病患者死亡率高达900／10万。3结核病的发展史1869年法国的Villemin通过动物实验证明结核病为传染性疾病1882年科赫发现了结核菌，明确了结核菌是结核病的致病菌，为结核病的预防、诊断、治疗的进一步研究奠定了基础；4结核病的发展史1944年发现链霉素1951年发现异烟肼1965年发现利福平在联合化疗原则指导下，新发现结核病的治愈率达到95%。5目前形势：全球恶化20世纪80年代中期以后，结核病出现了全球恶化趋势。世界卫生组织（WHO）于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”6结核病再次流行的原因（一）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行多重耐药结核分枝杆菌感染的增多贫穷人口增长移民增加7结核病再次流行的原因（二）盲目乐观政府忽视8全球疫情全球约有三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染结核病的流行状况与经济水平大致相关，即结核病的高流行与国民生产总值（GDP）的低水平相对应全球80％以上的结核病集中在印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家。910我国疫情据WHO2008年全球结核病控制报告估计，2006年我国结核病发病人数为131万，占全球的14.3%，位居全球第二位，是全球22个结核病高负担国家之一。2010年全国第五次结核病流行病学现场调查结果显示与2000年相比，全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万，11我国疫情其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万。但是调查结果也反映出在我国防治领域存在的一些问题。12我国疫情一、是肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。二、是肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。三、是肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。四、是已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。五、是公众结核病防治知识知晓率仅为57%。13结核病的病原学(1)结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）是结核病的病原菌，在分类学上属于原核生物界、厚壁菌门、放线菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。14结核病的病原学(2)一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型四类。人类肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌。少数为牛型和非洲型分枝杆菌15病原学__生物学特性(1)1.多形性：典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲，两端圆形的杆菌，痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T、V、Y字形以及丝状、球状、棒状等多种形态。16病原学__生物学特性(1)1.多形性：典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲，两端圆形的杆菌，痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T、V、Y字形以及丝状、球状、棒状等多种形态。17病原学__生物学特性(2)2.抗酸性：结核分枝杆菌耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称为为抗酸杆菌。一些非结核分枝杆菌也呈现抗酸性，二者的鉴别需要通过特殊的菌种鉴定方法。一般细菌无抗酸性，因此抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。18病原学__生物学特性(3)3.生长缓慢：结核分枝杆菌的增代时间为14～20小时。结核分枝杆菌对营养有特殊要求，为需氧菌，但5%～10%的CO2能刺激其生长，适宜生长温度为37℃，培养时间耗时长，一般2～4周。19病原学__生物学特性(4)4.抵抗力强：结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。湿热80℃5分钟、95℃1分钟或煮沸100℃5分钟可；5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液需要24小时70%酒精2分钟内太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经2～7小时即可被杀死，10W紫外线灯距照射物0.5～1m，照射30分钟具有明显杀菌作用。20结核病的发生与发展(1)结核分枝杆菌→肺泡巨噬细胞→生长繁殖→肺组织→炎性病变称为原发病灶。原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征或原发性结核。21结核病的发生与发展(2)原发病灶结核菌大部分被消灭少量处于休眠持续休眠继发结核病22结核病的病理（1）基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。病理过程特点是破坏与修复常同时进行23结核病的病理（2）渗出为主的病变，表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时X线：云絮状24结核病的病理（3）增生为主的病变表现为典型的结核结节，直径约为0.1mm，数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。X线：密度高，纤维索条、结节、结核球25结核病的病理（4）干酪坏死病变镜检为红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。X线：大片实变、坏死形成空洞26结核病的病理（4）干酪坏死病变镜检为红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。X线：大片实变、坏死形成空洞27282930临床症状（1）—全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热，倦怠乏力盗汗食欲减退和体重减轻等育龄女性患者可以有月经不调。31临床症状（2）—呼吸系统症状1．咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。2．咯血：约1/3～1/2的患者有咯血。3．胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜样胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。4．呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。32临床症状（3）—肺外结核症状结脑结腹肠结核淋巴结核33体征慢性消耗病容，营养不良贫血肺部体征视病变性质和范围：结核性胸膜炎出现胸水时可出现胸腔积液的相应体征。少数患者可以有类似风湿热样表现，多见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现，称为结核性风湿热。肺外结核的相应体征:结脑、结腹、肠结核….34结核病的诊断●结核病的临床诊断●结核病影象学诊断●结核病的实验室检查35结核病的临床诊断●病史特点●临床表现●体征36下列情况警惕结核病存在-⑴◆近期有结核病接触史、尤其是与排菌肺结核病人密切接触者◆近期反复感冒迁延不愈者、或出现咳嗽两周以上及/或痰中带血以及咯血者。37警惕下列情况结核病存在-⑵◆患有与结核病相关疾病、出现结核中毒症状者。◆有肺外结核史、出现呼吸道症状者。◆做过胃大部切除术、近期有迁延不愈的呼吸道症状者。38警惕下列情况结核病存在-⑶◆长期激素治疗或用免疫抑制剂◆近期内生活不规律、过劳、精神创伤、营养不良、妊娠、分娩伴持续呼吸道症状者。39警惕下列情况结核病存在-（4）疱疹性结膜角膜炎结节性红斑全身风湿性疼痛→应警惕发生结核病。40结核病的发现◆健康体检发现◆自行就诊◆相关科室转诊41肺结核的影象学诊断（1）●X线诊断：胸片及胸透●胸部CT诊断●超声诊断42肺结核的影象学诊断（2）病变好发于双肺上叶尖段、后段、下叶尖段及后基底段，结核病多呈慢性经过，因此经常渗出、增殖、硬结、钙化多种性质病变并存病变进展、吸收缓慢病变干酪液化经支气管排出后形成空洞病变，并伴有引流支气管像，病变沿支气管播散是结核病恶化的常见表现43肺结核的影象学诊断（3）◆渗出病变：云絮状◆增殖病变：结节，斑点44肺结核的影象学诊断（4）◆干酪病变：颗粒，结节，团块，大片实变①直径5mm颗粒，1cm结节②2-4cm结核球③一个段，叶实变◆纤维条索，钙化灶◆空洞454647肺结核的影象学诊断（5）◆原发性肺结核：原发综合征原发病灶+引流淋巴管炎+肿大肺门淋巴结◆血播性肺结核：弥漫分布结节状阴影急性~三均匀（大小，密度，分布）慢性~三不均匀48肺结核的影象学诊断（6）◆继发性肺结核：浸润性~有可逆病变纤维空洞~基本无可逆病变干酪肺炎~大片浓密的阴影49肺结核的影象学诊断（7）◆结核性胸膜炎：密度均匀一致，边界清楚典型形态：外高内低反抛物线不典型：膈肌抬高，D型，梭形505152535455565758胸部CT诊断⑴CT检查在结核诊断中的作用：①发现胸部隐蔽部位病变②有利于发现胸片尚不能明确的空洞。59胸部CT诊断⑵③CT值测定有助于明确病灶的性质。④CT引导下肺穿刺有助肺部疾病的鉴别。60胸部CT诊断（3）●渗出病变~中央密度稍高、周边密度略低的特点、且纵膈窗往往阴影消失、CT值10~20Hu。61胸部CT诊断（4）●干酪病变~干酪性肺炎：密度增高且不均匀、其内可有融解区、钙化点、CT值范围较大一般20~30Hu、低密度区可达-300H以下。62胸部CT诊断（5）●增殖病变点片状、纤维条索状阴影。显示密度较高且不均匀、CT值10~30Hu。63胸部CT诊断（6）结核球因形成纤维包膜、CT片可见周边密度稍高的球形阴影、亦可见钙化灶沉积，中心可有溶解或空洞、CT值＋10~90Hu。实验室诊断⑴◆细菌学检查涂片集菌培养（药敏试验，菌种鉴定）实验室诊断（2）涂片或集菌判断标准：阴性（－）300个视野以上未发现抗酸杆菌可疑（±）300个视野内仅见1~2条抗酸杆菌阳性（＋）100个视野内有3~9条抗酸杆菌（++）平均10个视野内有1~9条抗酸杆菌（+++）平均每视野内有1~9条抗酸杆菌（++++）每视野内抗酸杆菌≥10条实验室诊断（3）结核菌培养及菌种鉴定快速培养：罗氏培养：菌种鉴定：药敏试验：罗氏培养优点：诊断的金标准实验室条件要求低成本低廉缺点：耗时长，培养阳性，再做药敏，需8-12周实验室诊断（5）●PCR是一种特定的DNA片段体外扩增技术，即利用DNA片段技术，检测结核菌DNA的方法。●特点：快速、敏感、特异●缺点：无法区分死菌，活菌。仍存在假阳性、假阴性的现象实验室诊断（7）●腺苷脱氨酶(AdenosinDeaminase---ADA)：结核病时T淋巴细胞受到刺激，向母细胞方向转化ADA活性升高，故测定ADA活性对结核病的诊断有重要意义，尤其是在浆膜腔积液中的诊断价值更高。实验室诊断（8）ADA检测是诊断结核性胸，腹膜炎，鉴别良、恶性胸腹水的有效方法。本所采用比色法测定胸水ADA，显示胸水ADA＞45u/L提示为结核性，且结核性胸水与血清ADA比值大于1。结核菌素试验（1）纯蛋白衍生物（纯结核菌素）：从结核菌培养液中提取结核蛋白，制成纯蛋白衍生物即PPD(PurifiedProteinDerirative,PPD)。选择左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml（5IU）皮内注射，48～72小时观察和记录结果。手指轻触硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径＝（横径+纵径）/2，而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。结核菌素试验（2）硬结直径≤4mm为阴性5～9mm为弱阳性10～19mm为阳性，≥20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验（2）●流行病学调查●结核病的诊断和鉴别诊断●健康儿童，＜3岁以下者为接种卡介苗可做结核菌素试验结核菌素试验（3）—阳性的意义①结核菌素强阳性伴有肺部病灶时，则支持结核病的诊断，但胸部X线正常者表示对结核菌感染反应强烈，可予以结核病预防化疗。结核菌素试验（4）—阳性的意义②结核菌素试验呈一般阳性反应仅表示有结核菌感染勿需治疗。③对结核菌素试验新近阳性者，应视为结核菌新感染者。结核菌素试验（5）—阴性的意义●未感染结核菌●结核菌素皮试液失效●结核菌感染4-8周内，变