18项医疗核心制度：有所为有所不为

Question：迎评最关心的问题2019/10/61小和尚轮班长者委员会医疗核心制度：有所为，有所不为二甲办2016年12月background2019/10/63章节条款重点★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计63321583334.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。2019/10/64background1.首诊负责制核心——责任主体划分责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院接替首诊医师职责患者就诊诊断明确诊断不明确危急症三无人员组织专家会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其他专科诊疗；转入他院诊疗1首诊负责制（2.3.2.1）目的消除拒推患者风气，杜绝“踢皮球”现象意义在随机变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度关键责任制释义一般适用于门、急诊患者的诊疗过程在诊疗活动中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝患者入院不到24h转科者，其首次病程记录由转出科室医师书写，入院记录可由转入科室医师完成科室大查房队列示意图2.三级医师查房制度患者床头床尾右侧左侧主持高级高级高级汇报者中级初级护师2三级医师查房制度（4.5.1.1、4.5.2.2、4.5.3.1、4.5.3.2、4.4.4.1、4.6.2.2、4.6.7.1）总体要求患者入院≤48h必须有高级职称医师查房住院医师24小时负责制记录：病危≥1次/日，病重≥1次/2日，稳定≥1次/3日主治医师首次查房病危患者新入院当日，病重者≤24h，病危≤48h常规查房病危即时，记录≥1次/日，病重≥1次/2日，稳定≥2次/周主任医师1～2次/周解决危重疑难病症的诊疗，决定重大手术方案，组织术前讨论释义患者入院为高级职称医师直接书写首次病程这，注明技术职务可视为上级医师查房住院≥30天患者为大查房重点，31天出院者可免写阶段小结4.会诊制度科内会诊书面通知电话通知急诊会诊科间会诊主治医师以上职称全院会诊院外外出会诊外院来院会诊3会诊制度（2.3.4.3、4.5.1.1、4.5.4.1、4.8.3.2）时间要求急诊会诊会诊申请后≤10min常规会诊会诊申请后≤48h点名会诊会诊申请后≤72h知情选择会诊结束后，经治医师及时告知患者/代理人病情和新的诊疗意见释义全院会诊会诊对象急危重症、疑难复杂，或突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者会诊主持业务副院长或医务科长会诊记录以疑难病例讨论记录格式书写外来会诊“会诊科室”栏记录专家所在医院及科室全称4疑难病例讨论制度（4.5.4.1）2019/10/68疑难病例入院1周未能确诊，或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情者讨论方式科内讨论邀请科外或外院有关专科医师讨论讨论内容病情分析诊断意见进一步检查、治疗方案疗效分析预后评估5危重患者抢救制度2019/10/69条款2.3.3.1、2.4.2.1、2.3.4-5（2.3.4.2★）、3.2.2.1、4.8.2.1★、4.8.3.3、4.16.4.2、6.9.6.2★制度规范制定《突发公共卫生事件应急预案》、《各专业常见危重患者抢救技术规范》，建立定期培训、演练考核制度。日常管理急救与生命支持设备、突发事件医疗救治药物：定数量、定地点、定人员管理、设备定期消毒灭菌/定期维修、药品定期检查/替补。抢救主持一般为三级医师医疗组长，特殊情况由值班医师负责，重大抢救事件为科主任、医务科或院领导组织。医护配合口头临床医嘱需重述，执行时双人核查，事后即时补记抢救记录边抢救边记录，起止时间具体到分钟。若在抢救结束后≤6h据实补记，应加以说明沟通告知病情骤变患者，及时电话通知医务科或总值班，并填写《病危（重）通知单》一式三份——患者家属、医务科、病历归档6.手术分级管理制度手术类型审批条件四类手术科主任审批，高年资副高以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三类手术科主任审批，副高以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二类手术科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类手术主治医师审批，并签发手术通知单。●开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。6手术分级管理制度条款4.3.2.1、4.3.5.1★、4.3.5.2、4.6.1、4.6.8.3★、6.4.2.2特殊类型手术①手术患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞②手术患者系高级干部、著名专家、学者及民主党派负责人③各种原因导致毁容或致残④潜在司法纠纷⑤非计划再次手术⑥高风险手术⑦外院专家来院手术，遵《医师外出会诊管理规定》（卫生部42号令）办理相关审批手续以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。7术前讨论制度2019/10/611条款4.6.2.1、4.6.2.2★、4.6.4.2适用范围三级或四级手术，尤其是重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术讨论内容拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果及应对措施讨论意见术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，主持人小结讨论时间一般在术前1～2天进行，需麻醉科及相关科室会诊者，应提前2～3天提出申请，并做好充分的术前准备急诊控制性手术可于急诊手术结束后及时在病程记录中补记术前、术中抢救情况——在记录时间后注明“急诊手术抢救记录”8新技术和新项目准入制度2019/10/612条款2.6.3.1、4.3.3、4.3.4.1基本原则科学、安全、规范、有效、经济、符合法律法规和医学伦理基本要求与医院功能任务相适应，具有人员资质、设备设施和质控体系立项填写《开展新业务、新技术申请表》，提供风险预警和医疗技术损害处置预案，科主任审阅并签字后报医务科论证审批医务科组织学术、伦理委员会专家论证，报业务副院长批准知情同意必须同患者签署协议书，处方尊重患者的知情权和选择权执行监督医务科负责组织专家进行安全、质量、疗效、经济学阶段性监控，解决关键性技术问题阶段性总结报告后，医务科组织学术讨论：临床全面开展？科室主任应组织并直接参新技术的开展，做好记录●流程《输血知情同意书》、《临床用血申请单》《临床一次用血、备血量超过2000ml报批表》受血者血样采集与送检《交叉配血报告单/输血记录单》血库领出血液查对《输血记录单》《患者输血不良反应回报单》《血液交接核查登记表》输血科9临床用血审核制度（4.18.3.1、4.18.4.3、4.18.5.2★、4.18.5.3、4.18.5.5★）10抗菌药物分级管理制度（4.5.2.3、4.14.5.1★、4.14.5.3、4.14.5.6、4.14.5.7★、4.19.6.1）2019/10/614《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》非限制级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用级中级职称，培训合格与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用特殊使用级高级职称，培训合格①明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；②需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；③新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少,不优于现用药物的抗菌药物；④价格昂贵的抗菌药物1门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方2特殊使用级抗菌药物会诊：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、ICU等（副）主任医师和感染专业临床药师3紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量4对出现抗菌药物超常处方≥3次且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；5限制处方权后，仍连续出现≥2次超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。6医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：①抗菌药物培训考核不合格的；②未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；③未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；④开具抗菌药物处方牟取私利的。11查对制度2019/10/615条款3.1.1-4，3.1.2.1★、1.18.4、4.18.5.2★临床科室查对制度①开医嘱、处方，应同时使用≥2种方式查对患者身份。②执行医嘱三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。③清点药品前，检查质量、标签、失效期和批号。④给药前询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药有无配伍禁忌，有无变质、瓶口松动/裂缝。⑤输血时要严格“三查八对”制度，确保输血安全。⑥使用无菌物品时，检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果⑦急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室间患者交接查对登记⑧新生儿、意识障碍、语言交流障碍等患者，由陪同人陈述其姓名12手术安全核查制度2019/10/616条款3.1.2.1★、3.3.3.1★、4.7.4.1、4.7.8.1、4.7.8.3、5.1.4.2、5.5.1.3总体要求手术安全核查、手术风险评估执行率≥95%执行团队麻醉医师、手术医师（或一助）和手术室护士手术风险术前24h，手术医师、麻醉医师、巡回护士据手术风险评估表评估并签名由手术医师根据评估内容计算手术风险分级手术风险评估分级≥2分时，科主任组织科内甚至院内会诊，报告医务科内容流程麻醉实施前：核查患者基本信息、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤完整性、术野皮肤准备、静脉通道、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等手术开始前：再次核查病人情况，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告病人离开手术室前：核查病人情况，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认病人去向等内容监督管理医务部、护理部负责落实，提出持续改进措施并加以落实15.分级护理制度●一级护理医嘱具备条件病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者生活完全不能自理且病情不稳定的患者生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者一级护理措施要点每小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据病情，正确实施基础、专科护理，实施安全措施提供护理相关的健康指导13分级护理制度（5.3.1.1、5.3.2.1、5.3.12.1）重症监护患者机械通气，并需严密监护生命体征CRRT，并需要严密监护生命体征各种复杂或大手术后的患者严重创伤或大面积烧伤患者病重且不稳定，随时需要抢救的患者其他有生命危险，需严密监护的患者14危急值报告制度辅检科室发现并确认危急值值班人员接收电话报告、登记、打印主管医生或值班医生网络/电话通知相关病区决定方案，采取措施病程记录←→及时复查迅速采取相应措施上级医师、科主任，必要时上报医务科需会诊讨论条款3.2.3.1、3.6.1.1、3.6.2.1★、4.2.4.2、4.15.4.5报告确认临床及检查（验）过程各环节无异常，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即通过网络/电话通知病区医护人员“危急值”登记接到“危急值”通知后，护士/医师详细、规范登记，立即打印报告处置即时结合临床情况迅速干预，需讨论、会诊者，及时通知科主任甚至医务科记录谁报告，