2016年新修订护理工作制度

目录一、护理核心制度1、护理查对制度1.1医嘱查对制度1.2服药、注射、输液查对制度1.3输血查对制度1.4手术查对制度1.5标本采集查对制度1.6消毒供应室查对制度2、分级护理制度3、抢救工作制度4、护理交接班制度5、护理安全管理制度6、医嘱执行制度7、消毒隔离管理制度二、护理安全管理制度1、护理安全管理制度2、护理不良事件报告制度3、重点环节应急管理制度4、护理风险防范制度5、危重患者管理制度6、患者身份识别管理制度7、患者“腕带”标识使用管理制度8、患者转科交接时患者身份识别制度与流程9、医护沟通制度10、紧急情况下执行口头医嘱制度11、围手术期护理评估制度12、手术部位确认标识制度13、手术安全核查与风险评估制度14、手卫生制度15、病区药品管理制度16、安全用药管理制度17、用药后观察及药物不良反应报告制度18、输液反应的处理报告制度19、输血反应的报告处理制度20、危急值登记及报告制度21、防范患者跌倒、坠床管理制度22、跌倒与坠床防范措施、伤情认定制度及处理上报程序23、压疮患者风险评估及报告制度24、各类导管管理制度25、预防管道滑脱管理及上报制度26、护理人员职业防护制度27、应用保护性约束告知制度三、护理人力资源管理制度1、护士管理规定2、铅山县人民医院聘用合同制护士管理及薪酬制度3、各级护理人员资质审核规定与程序4、护理人员排班制度5、护理人员请假休假制度6、护理人员分层级管理制度7、护理人员执业准入制度8、专科护士准入制度9、护士岗位技术能力要求和工作标准10、铅山县人民医院护士医疗保健服务相关规定11、紧急状态下护理人力资源调配预案12、铅山县人民医院突发公共卫生事件护理应急小组13、护士绩效考核制度四、护理行政管理制度1、护理部工作制度2、护理工作会议制度3、护理会诊制度4、护理疑难病例讨论制度5、护理行政查房制度6、护理业务查房制度7、护理教学查房制度8、护士长夜查房制度9、修订护理制度、职责、常规等相关文件的规定与程序10、护理新技术新业务准入制度五、护理质量管理制度1、护理质量管理制度2、护理质量管理委员会工作制度3、护理质量持续改进管理办法4、危重患者护理质量管理制度5、护理投诉管理制度六、病区管理制度1、病区管理制度2、住院患者管理制度3、病房安全管理制度4、患者入院、出院、转科、转院管理制度5、病人外出检查管理制度6、患者健康教育制度7、患者饮食管理制度8、病区物品管理制度9、病区备用药品管理制度10、治疗室工作制度11、换药室工作制度12、抢救室工作制度七、护理继续教育、科研、教学管理制度1、护士在职培训与考评制度2、护理人员分层级培训制度3、护理管理人员培训制度4、临床护理教学管理制度5、进修、实习护士管理制度6、护理人员外出进修管理制度八、特殊护理单元管理制度1、门诊部护理工作制度1.1预检分诊制度2、急诊科护理工作制度2.1输液室管理制度2.2急诊护士与“120”急救人员交接制度3、手术室管理制度3.1手术室工作制度3.2手术物品清点制度3.3手术室查对制度3.4手术室感染监控制度3.5手术室安全管理制度3.6手术标本管理制度3.7手术室访视制度3.8手术室与病房护理交接登记制度4、产房工作制度4.1新生儿查对制度4.2产后观察制度4.3产房消毒隔离制度4.4产房交接班制度4.5新生儿室工作制度4.6新生儿室消毒隔离制度5、ICU护理工作制度5.1ICU探视制度6、血液净化中心护理工作制度6.1血液净化室消毒隔离制度6.2血液透析室患者接诊制度7、消毒供应中心工作制度7.1消毒供应中心医院感染控制制度7.2消毒供应中心查对制度7.3消毒供应中心差错事故防范制度7.4消毒供应中心工作人员安全管理制度7.5消毒供应中心下收下送制度7.6无菌物品存放制度7.7无菌物品发放制度7.8灭菌物品召回制度7.9消毒供应中心与临床科室联系制度7.10消毒供应中心质量控制可追溯制度7.11消毒供应中心监测制度7.12消毒供应中心器械管理制度7.13检查包装及灭菌区工作制度一、护理核心制度1、护理查对制度1.医嘱查对制度(1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次，护士长每周总查对一次，各班把查对情况记录在医嘱查对本上。(2)病区护士站主班护士通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。(3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。(4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。(5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2.服药、注射、输液查对制度（1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。（2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。（4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药剂科，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行相关管理规定。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5)发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。3.输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。（1）抽血交叉配血查对制度①认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。②抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。⑤抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2)取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。（3)输血查对制度①输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。4.手术查对制度（1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前四项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。(2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。(3)手术人员（手术医师、麻醉医师和手术护士）手术前要根据“手术安全核查表”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。要麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士在手术用物清点单上记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。（5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。5.标本采集查对制度（1）护士应掌握各种标本的正确留取方法。（2）采集标本严格遵医嘱执行。（3)标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。（4)抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保患者信息和采血项目无误。6.消毒供应室查对制度（1）回收器械及各类包时，查对名称、数量与物品是否相符，器械用后清洁处理情况。（2）包装器械包时，查对物品是否齐全，配套性能是否良好，清洁是否符合要求。（3）器械、敷料消毒灭菌完毕，查对包是否注明失效期，指示胶带是否变黑，并固定位置存放。（4）发放消毒无菌物品时，要查对名称、数量、灭菌日期，失效期，做到三查四对，三查：放时查、存时查、发时查；四对：对品名、对数量、对日期、对科室。2、分级护理制度医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1.特级护理(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2）护理要点：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。2.一级护理(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2）护理要点：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。3.二级护理(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。(2）护理要点：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，