2016急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南

(2016版)主要内容•ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制•ST段抬高型心肌梗死救治原则•ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程•ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗•ST段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程•并发症诊断及处理•二级预防红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶）.溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物.溶栓药物及分类溶栓治疗机制激活物（溶栓剂）↓纤溶酶原→→→→→→纤溶酶纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物非特异性纤溶酶原激活剂•链激酶•尿激酶特异性纤溶酶原激活剂•阿替普酶(t-PA)•瑞替普酶(r-PA)•兰替普酶(n-PA)•替奈普酶(TNK-tPA)溶栓药物及分类非特异性纤溶酶原激活剂•链激酶和尿激酶（第一代溶栓剂）链激酶（SK）进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物(SK-PLG)而发挥纤溶活性，SK并不具有纤维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活带来出血风险增加。SK具有抗原性，部分患者输注SK时可出现过敏反应。尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，不具有纤维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活状态，增加出血风险。无抗原性和过敏反应，价格便宜。特异性纤溶酶原激活剂•第二代溶栓剂--组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）（阿替普酶）--单链激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）•第三代溶栓剂--替奈普酶（tnk-tPA）--瑞替普酶（r-PA）第二代溶栓剂•组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）（阿替普酶）--t-PA最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，生理情况下t-PA具有较弱的纤溶酶原激活作用，与纤维蛋白结合后可致构型改变，使t-PA与纤溶酶原结合力增加600倍，因此t-PA具有相对纤维蛋白特异性，溶栓时不引起全身全身纤溶酶激活状态。阿替普酶具有较强的局部溶栓作用，无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给药。•单链激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）--也称尿激酶原或前尿激酶，可由人尿或肾胚细胞培养液提取，也可人工合成。具有酶原和酶的双重性，他在血浆中是惰性的，当血栓栓塞前部分产生纤维蛋白Y/E片段时，尿激酶原与Y/E片段的C末端结合，激活纤溶酶原诱导血栓溶解，同时激活的纤溶酶将血栓附近的尿激酶原转化为尿激酶，致血栓大量溶解，尿激酶原诱导的溶栓具有相对血栓专一性，scu-PA无抗原性，过敏反应少。第三代溶栓剂•替奈普酶（TNK-tPA）--TNK-tPA是t-PA的突变体，血浆清除率呈双向性，起初半衰期为20-24分钟，终末期半衰期为90-130分钟，临床上可单次静推给药。TNK-tPA对纤维蛋白特异性较t-PA强，对血凝块有较大的亲和力，拮抗纤溶酶原激活抑制剂的能力也较t-PA强。•瑞替普酶（r-PA）--瑞替普酶运用遗传工程修饰的一种非糖基化组织纤溶酶原激活剂，是t-PA的单链缺失突变体，能自由地扩散到血栓中，促使纤维蛋白溶解酶原转化为有活性的纤维蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。瑞替普酶具有半衰期较长（14～18min）、血浆清除率低、纤溶作用强、无抗原性、在体内对纤维蛋白的结合具有选择性、出血并发症少等特点，是一种长效、专一性强的溶栓药，在临床上应用广泛。溶栓药物比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率(%)TIMIⅢ级血流(%)尿激酶150万单位,60min否无明显未知未知链激酶150万单位,30～60min否有明显5032阿替普酶100mg，90min是无轻度8054瑞替普酶10MU×2,每次2min是无中度8060替奈普酶30～50mg根据体重a是无极小7563注：a.体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重90kg，最大剂量为50mg.时间就是心肌12院内溶栓院前溶栓急救车上有内科医生良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员有能负责远程的医疗指挥负责医生溶栓的适应证禁忌证和注意事项溶栓与PCI的选择溶栓治疗适应症禁忌症和注意事项或肢体导联ST段抬高≥0.1mVSTEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者STEMI症状出现12～24h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高溶栓与PCI选择STEMI溶栓治疗溶栓治疗心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），无条件或明显延迟右室心肌梗死的患者常常合并低血压，如不能行PCI出血性卒中或原因不明的卒中3个月内的缺血性卒中中枢神经系统创伤或肿瘤近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤近期（1个月）胃肠道出血主动脉夹层出血性疾病难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)3个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)口服抗凝药物血压控制不良感染性心内膜炎活动性肝肾疾病心肺复苏无效不具备24h急诊PCI治疗条件的医院不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min绝对禁忌症相对禁忌症瑞替普酶阿替普酶尿激酶链激酶•90min加速给药法•首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续静脉滴注，最大剂量100mg•链激酶150万单位，30～60min静脉滴注•150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30～60min内静脉滴入•10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注时间大于2min，30min后重复上述剂量溶栓药物•3h给药法•首先静脉推注10mg，随后1h持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg／30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg常用溶栓药物的剂量和用法溶栓开始后60～180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMIⅡ或Ⅲ级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。疗效评估3.2.4.1.疗效评估溶栓治疗开始后60～90min内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评价）患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病14h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内溶栓治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压•普通肝素（UFH）•低分子肝素•Ⅹa抑制剂—磺达肝癸钠•直接凝血酶抑制剂抗凝治疗•普通肝素（UFH）低分子肝素Ⅹa抑制剂直接凝血酶抑制剂溶栓的辅助治疗•阿司匹林•ADP受体拮抗剂•糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂抗血小板治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂溶栓的辅助治疗溶栓后的处理流程•药物治疗--抗凝：在溶栓后应监测ACT或APTT，并根据ACT或APTT继续应用肝素12U/(kg*h)静脉滴注，维持ACT或APTT至对照值的1.5一2.0倍(APTT为50一70秒)，通常需维持48小时左右。48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法:年龄75岁，1mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天;≥75岁者，不用静脉负荷剂量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小时1次，可使用8天。无论年龄，肌酐清除率30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射，每24小时1次。但仍需强调的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。--抗血小板--双重抗血小板：对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬100mg，一日两次--β受体阻滞剂--ACEI/ARB--他汀类药物溶栓后的处理流程•溶栓后的转诊--溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。STEMI患者溶栓治疗后，3一24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查;溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和(或)PCI。当出现各种并发症(如频发恶性室性心律失常—室性心动过速/心室颤动/交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症等)时，应迅速联系上级PCI医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI医院以便进一步处理。并发症的诊断及处理•心室颤动--①应立即予以非同步直流电除颤(双相波200J，单相波360J)，在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸，争取尽早再灌注治疗;②应静脉使用β受体阻滞剂:a.美托洛尔:稀释或不稀释2.5一5.0mg静脉注射，继以25一50μg/（kg*min)静脉滴注维持，如病情需要，间隔5一15分钟可再次予以2.5一5.0mg静脉注射;b.艾司洛尔:负荷剂量0.5mg/kg静脉注射，继以50μg/(kg*min)静脉滴注维持，如疗效不满意，间隔4分钟，可再次予以0.5mg/kg静脉注射，静脉维持剂量可按50一100μg/（kg*min）的间距逐渐递增;③若无静脉β受体阻滞剂可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。可酌情使用利多卡因及胺碘酮，④由于早期STEMI心室颤动患者大多合并急性绝对或相对血钾降低，故同时应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平4.5mmol/L并发症的诊断及处理•交感风暴--①电除颤/电复律:应尽快进行电除颤/电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，应进行常规的心肺脑复苏后治疗;②抗心律失常药物:应首选静脉β受体阻滞剂，用法用量同上，根据病情可增加剂量并重复给药;③应积极静脉补钾治疗;④应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法;⑤应尽快开通血管，恢复灌注，维持心电生理及血流动力学稳定。并发症的诊断及处理•尖端扭转型室性心动过速--①对于尖端扭转型室性心动过速不能自行终止或演变为心室颤动者，应予最大能量非同步直流电除颤(双相波200J，单相波360J);②应静脉应用β受体阻滞剂，用法用量同上;③补钾:尖端扭转型室性心动过速往往与低钾血症相关，故应积极静脉补钾，将血钾水平维持在4.5一5.0mmol/L。并发症的诊断及处理•持续性室性心动过速--有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定者可使用抗心律失常药物（β受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。•室性期前收缩--室性期前收缩多源、多形性室性期前收缩或RonT型期前收缩等高危室性期前收缩可为心室颤动先兆，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血症时，应立即给予静脉β受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心室颤动阈值，避免恶化发展为室性心动过速或心室颤动。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。并发症的诊断及处理•非持续性室性心动过速（持续时间＜30秒）和加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。•缓慢性心律失常在窦性心动过缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏2型）或三度房室传导阻滞心动过缓时，应给予阿托品0.5～1mg静脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过3mg。也可静脉应用山莨菪碱30～60μg/min提升心率。药物治疗无反应、伴血流动力学障碍的严重缓慢性心律失常患