医疗质量管理制度

医疗质量管理制度1、各科必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。2、各科室要加强对全体人员进行质量教育，组织全体人员参加质量管理活动。3、医院每月对临床各科进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。每季对医技科室（检验科、病理科、放射科、药剂科、特诊科）进行一次医技质量检查，检查标准为省市质控标准及医院所定标准。检查结果作好详细记录、并汇总。4、每季召开医疗质量小组会议一次，将检查结果及时汇总分析、及时反馈给科室，各科室要提出针对性整改意见及具体实施方法并及时书面上报医务科。5、每月对各临床科室现病历3份、急诊病历3份及每季对存档病历5份和各种检查申请单、报告单、处方若干份、门诊日志，进行检查、评分。对检查中存在的问题进行分析、反馈，及时提出整改意见。6、质量检查结果与评优、奖惩相结合，具体操作按医院有关规定进行奖罚。核磁共振室工作制度1、严格掌握MR检查的适应症及禁忌症，需做检查者，应由临床医师填写完整的申请单。2、认真向病人做好解释工作及注意事项，消除病人的恐惧心理，避免意外事件。3、工作人员必须严格按岗位职责和操作规范。遵守开机和关机步骤，不得擅自更改操作程序。4、切实执行交接班制度，认真办理交接手续。5、MR室工作人员与设备科及厂家工程师一起定期做好设备的保养和有关参数的监测工作，发现故障，应立即停机，及时联系，并做好相应的记录。8、工作室及机房要保持安静、清洁、换鞋入内，严禁吸烟，不准会客。CT室工作制度1、CT室工作人员必须严格遵守操作规程及程序，操作期间严禁会客。2、每天上班前共同搞好室内卫生工作，并对机器进行一次清理，工作人员进控制室须换鞋，病人进扫描室须换鞋。3、严格按省、市收费标准收费。根据不同检查部位及层次由登记室统一划价。4、CT诊断坚持集体读片，报告于次日上午9时取片，急诊及加快者除外。5、CT增强离子型造影剂需先做过敏试验、家属签字；非离子型造影根据病员情况决定。6、CT机保养及维护由设备科及厂家工程师负责，并建立维修保养记录本。机器发生故障时及时通知设备科检修。工作人员遇突然停电及时采取相应措施并通知有关科室。7、CT室实行24小时值班制，急诊优先。值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，值班期间负责科室和设备的安全。放射科设备维修保养制度1、设备定期维护（每三个月进行一次）1）设备机械性能维护：配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查Ｅ??种运动运转检查，操作完整性检查。2）设备电气性能维护：各种应急开关有效性检查，****曝光参数（KV、MA、MAS）检查。3）剂量检测：每六个月进行一次。4）对CT、MR进行水模检查。2、日常维护（每日进行）1）每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。2）对于CT必须预热后才能工作。3）每日工作结束，需清洗机器上的赃物和血迹等。放射科资料管理制度1、接诊登记及照像片保管人员必须坚守岗位，不得在室内会客闲谈。2、登记人员对病员接待要主动热情、解说耐心，及时安排就诊，密切与机房联系以缩短候诊时间。3、加强责任心，做到登记项目及索引卡片记录清晰完整准确。4、认真做好X线片及刻录光盘的保管，X片不得随意外借，确需外借经医务科批准。5、负责统计每月工作量、经济收入、杜绝漏收费。6、保持室内整洁、卫生。放射科读片制度1、每天读片2次（分中、早）根据质控标准，做好优劣登记。2、在诊断问题上，充分发表各自的见解，展开讨论，对疑难病例可根据临床资料及X线征象进行综合分析，以统一结论，并做好记录工作。3、重点病例实行综合读片，技术读片每周一次4、凡难以明确诊断的片子，可在讲座中提出初步诊断意见，并决定进一步检查及会诊方式。5、本科室所发生的X线造影、拍片诊断报告单均需经过集体读片，并有主治医师以上人员审核签名，报告对外由科室负责。放射科工作制度1、****诊断、摄片报告人员必须坚守岗位，不得在****机房内会客。2、****人员应遵守操作规程，随时注意毫安表显示及机头温度，遇有异常停机应通知维修人员进行检修。3、摄片报告应密切结合临床，2小时内发报告（特殊检查除外），报告书写应字迹清楚，各项内容填写准，X线描写简明确切，最终报告意见应反应客观。书写报告中遇有摄片技术与临床症状有误时应主动与临床联系并及时处理，力求报告准确。急诊摄片与临床医师一起作出初步诊断，但最终以正式书面报告为准。4、诊断报告需集体读片，经主治医师以上或科主任签名后方可发出（急诊例外）5、值班人员提前10分钟接班，在值班人员未到达之前科室当班人员不准下班。6、值班人员坚守岗位，负责处理急诊X线检查。7、值班人员负责书写当天X线检查诊断报告，以备集体读片。8、主持次日早会读片，负责汇报X线片临床及X线征象，提出初步诊断意见。9、下班前做好详细交接班，包括遗留X线片、仪器、材料、物资等。检验科档案管理制度1、档案管理范围：包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度。2、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用圆珠笔书写、不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得任意向无关人员泄露。3、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。4、归档案料中的质控资料、检验结果及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。5、档案资料多时，为便于查阅可建立索引。6、外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。7、上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开。或用加密措施保护档案的安全。医院急诊检验制度1）、全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器，试剂，认真做好每件急诊检验。2）、急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采取；血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。3）、检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。4）、认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。急诊检验范围1）、急诊病人2）、门诊重病人3）、急诊室观察室病人病情突然变化者。急诊检验的基本项目1）、血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、DIC诊断项目、疟原虫等以及临床特需的检验项目。2）、尿液常规检验：尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。3）、大便常规检验：理学检验、涂片镜检、隐血试验等以及临床特需的检验项目。4）、脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等，以及临床特需的检验项目。5）、生化检验：钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、胆碱脂酶测定，血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物测定，肝功能试验，以及其他临床特需的检验项目。6）、胃液的毒物分析：如巴比妥类、有机磷类的毒物测定，以及临床特需的检验项目。7）、急诊血型鉴定及交叉配血试验。其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。检验科标本管理制度1、全科人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。2、检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采集时间、标本类型、抗凝集选择、采集量、送检方式等。3、接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的申请单是否正确、完整、规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正后，再予接收。4、向外单位送检或接收外单位送检的标本应有专人负责并有专人记录。5、急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。6、检测后的各种标本应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。检验科质量管理制度1、检验工作人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。2、制订各项检验的操作手册，生化、临检、免疫、细菌等检验，一切操作要做到规范化、程序化。3、对各种仪器、器皿，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。使用合格的检验试剂，定期检查有无过期试剂。4、认真开展室内质控。做到日有操作记录，月有小结分析，年有总结，对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。5、认真参加省、市组织的室间质控，对室间质控反馈情况认真分析并作整改和总结。6、制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。检验科试剂管理制度1、各实验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，由设备科有计划地统一采购试剂。2、确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到账册、料物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。3、试剂进货应做到来源正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位加盖红印的《经营许可证》、《生产许可证》、《注册证》复印件和法人委托书及业务员的身份证明。试剂进货时要有验收人签字。4、各专业实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，如有发现及时处理。5、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管，需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温或普通冰箱内，并经常检验冰箱温度。剧毒、易燃易爆品要按要求保管并由专人负责。强酸、强碱试剂要单独保存。6、确要自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。检验科信息反馈制度1、检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时，备有反馈登记本。2、科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。3、要耐心听取病人的意见，并做好病人意见登记、处理。4、全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。5、对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。6、建立并不断完善电脑信息网络。医院计量器具管理制度根据《中华人民共和国计量法》和计量法《实施细则》的规定，特制定量器、衡器均需经计量部门核准合格并标有“合格”字样方可使用。1、量器衡器均需经计量部门核准准合格并标有“合格”字样方可使用。2、量器衡器均由质量管理部门负责管理。输血科有专人负责，并列入登记卡报质量管理部门。3、衡器在不发生故障的情况下，核检周期为二年。有条件计量的器具应及时鉴定并保证数据的准确可靠。4、量器衡器的使用人员必须按操作规程进行，不得随意更改操作标准。5、质量检定部门必须保存完整的鉴定记录，并建立必要的技术档案。仪器设备操作与管理制度1、输血科仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。2、检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。3、每天操作前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。4、按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。5、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作，指导教师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。6、做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。7、选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。8、带有微机配置的仪器不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。9、科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题及时解决。污物处理制度1、废弃标本放入消毒液浸泡12小时，由清洁间工人清洗。2、实验宝污物放入专用污