第十三章-眼外伤

第十三章眼外伤主要内容眼钝挫伤眼球穿通伤眼异物伤化学伤热烧伤与辐射伤目的要求1．掌握眼外伤的类型。2．掌握各类眼外伤的处理原则。眼外伤概述•定义：机械性、物理性和化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害，统称为眼外伤。•眼的解剖特点：眼的位置暴露，结构精细脆弱，功能复杂，伤后常导致眼球的结构破坏，功能障碍，严重者甚至失明，并且可能威胁健眼。眼外伤特点1.病人多为男性、青少年或壮年，多数为一眼外伤。由此造成劳动能力的损失，并给个人、家庭和社会带来各种负担。2.眼球钝挫伤、眼球穿通伤、球内异物、酸或碱化学伤等是常见的、后果严重的眼外伤，可以造成眼球屈光间质的混浊或光感受器神经组织的变性坏死，引起视力丧失。3.可同时造成眼的多种组织或结构的损伤。在平时的爆炸伤或车祸时，也会出现伤情非常复杂的情况。4.伤后并发症多见，如创伤后眼内炎症、感染、增殖性病变，可继续威胁视功能和结构的康复。5.正确的初期救治对挽救伤眼极为重要。6.眼球对药物的透入性有限。7.对神经组织的损伤目前尚无有效的治疗方法。眼外伤的分类●机械性眼外伤：钝挫伤、穿通伤、异物伤●非机械性眼外伤：化学伤、热灼伤、辐射伤、毒气伤眼外伤的检查•应根据眼外伤的轻重缓急和病人就诊时的条件，在不延误急救、不增加损伤、尽量减少病人痛苦的前提下，有重点进行。应避免遗漏重要的伤情如球内异物伤，以免贻误初期处理和挽回视力的时机。1．病史询问致伤原因、部位、时间，是否经过处理，以往的视力状况及眼病史，有无全身性疾病等。2．全身情况尤其在车祸、爆炸伤等有复合伤及多处伤的情况，注意有无重要脏器及其他器官损伤，有无休克及出血，应由有关专科首先检查和处理。3．视力应尽可能准确地记录视力。如不能用视力表检查，可查数指、光感等，判断视力状态。4.外眼在灯光照明下，记录眼睑、结膜、泪器和眼肌等损伤的部位、范围、程度、并发症如出血、感染、异物存留等情况，应描述、绘图，涉及整形时应照相记录。5．眼球位置、突出度，有无破裂，角膜和前部巩膜情况，前房深度，有无眼内出血及眼内结构损伤，眼底情况等。6．影像学检查及其他辅助检查如超声波、X线照相、CT等检查，以确定球内或眶内异物存留，有无眼球后部破裂，眶骨骨折等。做视电生理检查以判定视功能情况。眼外伤急救原则1.有休克和重要脏器损伤时，应首先抢救生命。2.对化学伤，应分秒必争地用大量的水冲洗，至少15分钟。3.对眼球穿通伤，切忌挤压，可滴局麻药，用眼睑拉钩检查。眼球上的异物和血痂，不应随便清除。滴抗生素眼液后，包扎紧双眼，送专科处理。4.对开放性眼外伤，应肌肉注射抗破伤风血清。注意事项1.眼睑血液循环丰富，组织修复力强，而且一旦缺损或畸形修复会引起严重并发症如暴露性角膜炎，因此清创缝合时应分层对合复位，不可将组织剪除或丢弃。2.对眼球穿通伤，应由专科医师在手术室内进行详细检查和手术处理。如合并眼睑裂伤，应先修复眼球，后修复眼睑。3.合理应用抗生素。由于血眼屏障存在，药物不易透入眼内，需选用适当药物和给药方法。如眼内感染时，可考虑玻璃体内注药、点眼药及结膜下给药，同时全身应用抗生素。4.对眼球破裂伤，眼球壁不规则裂开或有很长裂口，眼内容物尤其包括脉络膜视网膜的组织大部分脱出，眼球的解剖和功能确实无望恢复时，可考虑做眼球摘除术。由于近年显微手术及玻璃体手术的进步，一些眼球破裂伤也可以得到挽救，因此一般不宜做初期眼球摘除术。伤后视力无光感也不宜作为眼球摘出的适应证。眼球摘除手术应由眼科医生进行。预防•大多数眼外伤是可以预防的。加强卫生宣传教育，制订各项操作规章制度，完善防护措施，能够有效地减少眼外伤。•近年对各类眼外伤的流行病学研究，如对体育运动所致的眼外伤，工农业生产中的眼外伤，儿童及老人眼外伤提出了各自的发病特点和预防办法。•基层医疗组织对工矿生产单位和执勤部队应加强眼外伤的防治工作，如改善企业和劳动场所的卫生条件和管理；安装适当的照明和通风设备；配备各种安全防护用品如面罩、防护眼镜等；严格执行技术操作规程、劳动保护制度和安全操作规定。同时应设置急救站，配备急救箱，一旦发生眼外伤应能及时急救并迅速转院治疗。•预防儿童眼外伤是家长、托儿机构、学校和社会有关人员的共同任务，要禁止玩弄危险玩具、乱放鞭炮或乱投弹弓石子等，对儿童眼外伤应及时到专科治疗，以挽救伤眼，防治弱视的发生。第一节眼钝挫伤•眼受钝器打击或气浪冲击产生的损伤称钝挫伤。•它可造成眼球和眼附属器的挫伤。损伤程度与致伤物的大小、作用方向、速度和压力等因素有关。•常见的原因有砖、石块、拳头、球类打击、跌撞、交通事故以及爆炸的冲击波等。一、眼睑挫伤–裂伤、皮下出血、水肿，可引起疼痛、睁眼困难–无伤口者48小时内冷敷–缝合皮肤裂伤，组织尽可能保留–修补缝合后常规注射破伤风抗毒素二、结膜挫伤–结膜下出血、水肿、结膜伤口–需排除外巩膜裂伤–小创口不缝合，结膜下出血者早期冷敷，48小时后热敷三、角膜挫伤1、角膜上皮擦伤疼痛、畏光和流泪、视力减退上皮缺损区易发生感染，引起角膜溃疡点用促上皮细胞生长眼药水和抗生素眼膏后包扎2、基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶多因角膜急剧内陷、内皮层和后弹力层破裂导致糖皮质激素消炎和高渗糖点眼，散瞳四、虹膜睫状体挫伤–外伤性虹膜睫状体炎表现：小动脉痉挛、毛细血管扩张，血管通透性增加导致房水浑浊，角膜后壁沉着物形成治疗同虹膜睫状体炎–虹膜与瞳孔异常瞳孔括约肌损伤瞳孔扩大，瞳孔不圆，“D”形瞳孔单眼复视、调节麻痹治疗•手术行瞳孔成形术•虹膜根部缝合术•调节麻痹可配戴眼镜协助矫正近视力虹膜根部离断和D形瞳孔虹膜脱出外伤性瞳孔散大–外伤性前房出血来自虹膜血管或睫状体记录血平面实际高度（mm）眼压升高，角膜血染，继发性出血治疗：半卧位休息止血剂、局部糖皮质激素和高渗糖溶液瞳孔不扩不缩眼压升高时应用降眼压药物角膜缘穿刺、间隙性放出前房积血较大血凝块行前房冲洗术–房角后退睫状体挫伤导致睫状肌环形纤维与纵行纤维分离，房角加宽、变深房角后退性青光眼：房角后退使小梁受损，房水排除受阻，导致眼压升高治疗眼压增高按开角型青光眼处理，无效者行滤过性手术五、晶状体损伤–部分脱位，瞳孔区可见部分晶状体的赤道部–全脱位，脱入前房或嵌顿于瞳孔区，继发性青光眼和角膜内皮损伤–脱入玻璃体，前房变深，继发视网膜脱离和青光眼–经破裂的角巩膜创口脱位于结膜下–出现前房加深、虹膜震颤及屈光变化–晶状体混浊引起不同程度视力下降外伤性白内障晶状体脱位晶体前脱位晶体后脱位•治疗–无严重视力下降及并发症的不全脱位，观察–脱入前房或嵌顿于瞳孔区引起继发性青光眼，立即手术摘除–脱入玻璃体，可行晶状体切除或玻璃体手术–晶状体混浊，根据视力下降程度考虑是否手术六、玻璃体积血–玻璃体混浊–玻璃体积血–大量积血时，不能窥视眼底–B超了解视网膜、脉络膜和玻璃体情况•治疗–药物促进吸收，或者玻璃体切割七、脉络膜挫伤–脉络膜出血与破裂，多位于后极部及视乳头周围，呈弧形，凹面朝向视乳头–伤后早期，出血掩盖–出血吸收，显露黄白色瘢痕或暴露白色巩膜–累及黄斑区者严重影响视力•治疗尚无有效方法脉络膜裂伤眼挫伤脉络膜破裂脉络膜破裂八、视网膜震荡与挫伤–视网膜震荡：眼球钝挫伤后，后极部出现一过性灰白色视网膜水肿，中心反射消失，视力下降–视网膜挫伤：视网膜震荡伤后3～4周，水肿消退，存在明显光感受器损伤，视力明显减退–严重者可发生视网膜脱离•治疗–试用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物–视网膜脱离者，应及时手术视网膜震荡伤九、视神经挫伤–钝力打击导致眼压突然升高，引起视神经挫伤–筛板破裂，导致视力下降或丧失–外力使眼球向前移位，视神经从巩膜管向后脱位，视盘呈凹陷状，称为视神经撕脱，视力完全丧失•治疗–视神经挫伤应用糖皮质激素、脱水剂、维生素和神经营养药–视神经撕脱无有效治疗方法视神经挫伤十、眼球破裂–常发生在角巩膜缘部、直肌下或后部巩膜–结膜下出血或血肿，前房及玻璃体积血–眼内容物嵌于创口处或进入结膜下–视力急骤减退至光感或无光感–眼压多降低•治疗–巩膜探查–一期清创缝合，尽量保留眼球–2周左右行玻璃体切割术扑的只一拳，正打在鼻子上，打得鲜血迸流，鼻子歪在半边，却便似开了个油酱铺，咸的、酸的、辣的，一发都滚出来。郑屠挣不起来，那把尖刀，也丢在一边，口里只叫：“打得好！”鲁达骂道：“直娘贼，还敢应口！”提起拳头来，就眼眶际眉梢只一拳，打得眼棱缝裂，乌珠迸出，也似开了个彩帛铺的，红的、黑的、绛的，都绽将出来。——《水浒传》第三回史大郎夜走华阴县鲁提辖拳打镇关西第二节眼球穿通伤•眼球穿通伤——锐器刺入、切割造成眼球壁的全层裂开•按伤口部位分为–角膜穿通伤–巩膜穿通伤–角巩膜穿通伤角膜穿孔、外伤性白内障、球内异物角膜穿孔、虹膜小孔、前房出血、外伤性白内障角膜缘穿孔、晶体脱位、外伤性白内障、睫状体损伤、色素膜脱出巩膜穿孔、视网膜破孔、脱离、玻璃体脱出、玻璃体出血双穿孔一、角膜穿通伤–眼痛、畏光、流泪及不同程度视力减退–角膜创口较小且规则，可自行关闭–创口大，不规则，常有虹膜脱出及嵌顿，前房变浅或消失–可有前房积血，晶状体或眼后段损伤角膜穿通伤二、巩膜穿通伤–小巩膜伤口容易忽略–大伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血三、角巩膜穿通伤•表现–同时累及角膜和巩膜–虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出及眼内出血，伴有明显视力下降•治疗–需急诊处理–缝合伤口，防治感染等并发症，必要时行二期手术第三节眼异物伤眼部异物示意图一、眼表异物•结膜异物–常见的有灰尘、煤屑、沙砾、飞虫、睫毛等–部位：睑板下沟、穹窿部及半月皱襞–症状：异物感、流泪–处理：表麻下无菌湿棉签拭出，点抗菌药滴眼液•角膜异物–以铁屑、煤屑、植物刺、爆炸伤多见–异物感、疼痛、畏光、流泪和眼睑痉挛–铁质异物有锈斑，植物性异物易引起感染–处理•浅层异物，表麻下棉签拭去•较深异物用针剔除，锈斑尽量一次刮净•部分穿入前房异物，缩小瞳孔后试取，或显微手术下角膜缘切口取出异物•包扎伤眼，预防和控制感染角膜表面异物铁质沉着症铜质沉着症二、眼内异物•伤道造成的组织破坏•特殊损害：化学及毒性反应、眼内感染，尤其是铜质和铁质异物•外伤史、临床表现、伤口和伤道、影像学检查等综合分析诊断•治疗–尽早取出，以重建和恢复视功能为目的–晶状体混浊，取出异物同时行白内障手术–玻璃体和球壁异物，巩膜外磁铁法或玻璃体手术取出三、框内异物•异物进入框内的眼球外组织•抗感染治疗或行手术取出异物•对眶内眼外肌等组织进行修复第四节化学伤•酸性烧伤–酸对蛋白质有凝固作用，能阻止酸性物质继续向深层渗透–与碱烧伤相比其组织损伤相对较轻•碱性烧伤–碱能溶解脂肪和蛋白质–很快渗透到组织深层和眼内，后果严重•轻度–眼睑及结膜充血、水肿–角膜上皮部分脱落–数日后上皮修复，基本不留并发症•中度–眼睑皮肤水疱、糜烂–结膜部分坏死–角膜上皮层完全脱落、混浊–愈后留有角膜斑痕•重度–结膜广泛性贫血坏死–角膜全层灰白或瓷白色混浊–出现角膜溃疡、角膜穿孔、角膜白斑、粘连性角膜白斑、角膜葡萄肿、眼球萎缩、青光眼、白内障–引起睑球粘连、眼睑畸形、眼睑闭合不全•争分夺秒在现场彻底冲洗眼部，是酸碱烧伤最重要的处理措施•立即大量清水或其他水源反复彻底冲洗•必要时切开结膜行结膜下冲洗或行前房穿刺术控制感染和炎症•局部和全身应用抗生素•1%阿托品散瞳避免虹膜后粘连•应用糖皮质激素、维生素C•0.5%EDTA（依地酸二钠）可用于石灰烧伤病人•伤后2周角膜溶解变薄，可行角膜移植术、羊膜移植、口腔黏膜移植•为防止睑球粘连，可安放隔膜•应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔•针对并发症手术治疗–矫正睑外翻–睑球粘连–角膜移植术–抗青光眼手术第五节热烧伤与辐射伤一、眼部热烧伤•临床表现–轻者眼睑红斑、水泡，结膜水肿，角膜轻度混浊–重者眼睑、结膜、角膜和巩膜深度烧伤，组织坏死–组织愈合后期可出现瘢痕性睑外翻，眼睑闭合不全，角膜瘢痕，角膜炎，睑球粘连甚至眼球萎缩•治疗–防止感染，促进愈合，预防睑球粘连等并发症–清除致伤物质和坏死组织，抗生素眼膏，散瞳包扎–缺损面积大者行结膜移植术–角膜白斑影响