羊水栓塞的急救与处理

羊水栓塞（AFE）定义是由于羊水进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合症。并发症发生率1：8000~1：80000病死率高达80%以上由AFE引起死亡的孕产妇约占孕产妇死亡总数的1/10，羊水栓塞（AFE）的死亡原因和症状主要死于呼吸衰竭，其次死于难以控制的凝血功能障碍。早诊断，早治疗是降低死亡率的关键。当病人出现寒战、呛咳、呼吸困难、休克与出血量不成比例、多部位出血、血液不凝时应首先考虑羊水栓塞，应边进行实验室检查，边组织抢救，决不可等待有检验结果后再予急救。抢救主要有以下四个方面：一、紧急处理立即给氧，改善肺泡毛细血管低氧，预防肺水肿发生，减轻心脏负担。对羊水栓塞所致的呼吸困难，用一般的鼻导管法给氧效果常不满意，应用面罩加压给氧，流量5~10L/min。病情严重时行气管插管以保证氧供给。保持血氧饱和度在90%以上。尽快开放至少两条静脉通道，便于用药及输液，同时抽取下腔静脉血5ml用于诊断。心跳骤停者立即徒手心肺复苏。二、纠正呼吸循环衰竭1、解除肺动脉高压为了减轻肺动脉栓塞，阻断栓塞后迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛，以缓解肺动脉高压及缺氧，应立即应用解痉药，常用药物有如下几种。（1）盐酸罂粟碱首次用量30~90mg加入5%~10%GS250~500ml中静滴。与阿托品同时应用，为解除肺动脉高压的首选药物。（2）阿托品用1~2mg或654-210mg加5%~10%GS10ml中，每15~30min静脉注射一次，直至患者面部潮红或症状好转为止。若心率在120/min以上时应慎用。（3）氨茶缄250mg加入5%~10%GS20ml中静脉缓慢推注。必要时可重复使用1~2次/24h。（4）肾上腺素能抑制剂可用酚妥拉明以0.3mg/min的速度静脉滴注。一般应用5~10mg观察症状有无改善，再根据病情决定用量。2、抗休克羊水栓塞引起的休克与多种因素有关。发病早期休克因过敏反应。后期可因心衰、呼衰、出血而致。（1）扩张血容量可根据中心静脉指导输液。首选低分子右旋糖苷，但用量不宜超过1000ml，以免影响凝血功能。伴失血者应补充新鲜血及平衡液。（2）纠正酸中毒首次可给5%碳酸氢钠100~200ml，以后根据动脉血血气分析及酸碱测定酌情给药。（3）血管活性药物的应用如果血容量基本补足，血压仍不上升时可用血管活性药物。常用多巴胺20mg加入GS250ml中滴入。3、防治心力衰竭尽早进行心肌保护治疗，常用西地兰0.2~0.4mg加入50%GS20ml静脉注射，还可用辅酶A、ATP和细胞色素C等营养心肌药物。三、抗过敏羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，羊水入血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素。一旦疑诊羊水栓塞应立即静脉推注地塞米松20mg，然后根据病情再继续滴注地塞米松20mg。肾上腺皮质激素可解除痉挛，稳定溶酶体，不仅可保护细胞而且还可抗过敏。四、防治DIC国内外一致主张尽快应用肝素，于症状发作后10min内应用效果最好，症状典型可不等实验室结果。首次肝素用量为25~50mg加入100ml生理盐水中60min内静脉滴入。试管法凝血时间为20min左右，大于30min提示肝素过量，应及时停用肝素，小于12min提示肝素剂量不足，可酌情增加肝素用量。对DIC患者早期应用肝素，可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗，再使用肝素治疗后，静脉输注新鲜全血、纤维蛋白原、血小板悬液、洗涤红细胞和新鲜冰冻血浆，可用于治疗继发于DIC的出血倾向。五、防治肾功能衰竭羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的灌注量，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予甘露醇250ml或速尿20~40mg等利尿剂治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采取血液透析等急救处理。六、产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出前者，应积极改善孕妇呼吸循环功能、防治DIC及抢救休克，病情好转后迅速终止妊娠。宫口未开全者行剖宫产，盆腔留置引流管，便于观察出血情况。宫口已开全者行产钳或胎吸助产。无论何种分娩方式均应作好新生儿窒息的复苏准备。产后密切注意子宫出血情况。对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，应尽早行全子宫切除术。对全子宫切除术后创面渗血者，行双侧髂内动脉栓塞术是解决大面积创面渗血的根本办法。切忌反复多次加大宫缩剂的应用，拖延观察时间而耽误切除子宫挽救生命的时机。七、正确使用抗生素羊水栓塞的患者由于休克、出血等，机体抗感染能力低下，有需要大量的手术操作，因此应积极预防肺部感染和盆腔感染。（续）产后29小时转入B医院。入B医院时患者生命体征尚平稳，血压120/90mmHg。全身高度水肿，注射和穿刺部位有大片淤血斑，阴道持续流出不凝血。肝功能、肾功能及心机酶各项均明显异常。B医院入院诊断：羊水栓塞、DIC引起心、肝、肾等多器官功能衰竭。经积极输液输血，应用肝素和止血、利尿、强心剂等救治措施，于转院后10小时（产后39小时）抢救无效死亡。