肠内营养新进展解析

营养不良和营养风险营养不良(Malnutrition)定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响分类营养不足(undernutrition)：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状肥胖营养不良的原因摄入不足、过量饮食结构不均衡吸收不良消耗增加营养素代谢障碍心理因素营养不良的分类1.能量缺乏型：成人消瘦型营养不良2.蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良(恶性营养不良)3.蛋白质-能量缺乏型：混合性营养不良蛋白质-能量营养不良主要特点•体重下降/消耗•无力•脏器功能衰退•水肿(低蛋白血症)常见于•癌症•慢性阻塞性肺病•炎性肠病•心脏病•慢性神经系统疾病•肾功能不全•肝硬化……营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良导致疾病的不良预后医疗费用增高营养评价：营养不良的判断1、病史收集2、人体测量3、体格检查4、实验室检查营养评价(NutritionalAssessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤人体测量学•体重•体重指数(BMI)•中臂围•三头肌皮褶厚度……中臂肌围体重指数bodymassindex，BMI臂肌围(armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三头肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)实验室检查反映蛋白质代谢•肌酐身高指数•尿3-甲基组氨酸•血浆蛋白•整体蛋白质更新率•氮平衡反映细胞免疫功能•总淋巴细胞计数•迟发性皮肤超敏试验•T细胞亚群•NK细胞活力血浆蛋白：反应内脏蛋白水平白蛋白（ALB）转铁蛋白（TRF）前白蛋白（PA）视黄醇结合蛋白（RBP）蛋白半衰期(d)正常范围ALB2035g/LTRF82.5~2.0g/LPA1.9200mg/LRBP0.540-70mg/L营养不良的诊断参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080～9060～7960体重指数18.5～2317～18.416～16.916三头肌皮褶厚度（正常值的%）9080～9060～8060上臂肌围（正常值的%）9080～9060～7960肌酐身高指数（正常值的%）9585～9470～8470白蛋白(g/L)≥3531-3426-30≤25转铁蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.51.0前白蛋白(g/L)21.6～2.01.2～1.51.2总淋巴细胞计数(×109/L)15001200～1500800～1200800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15-15临床肠内及肠外营养操作指南（草案）营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查主观全面评定法(subjectiveglobalassessment,SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合营养不良通用筛查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不良微型营养评定法(Mininutritionalassessment,MNA)：用于社区老年人的营养不良筛查营养风险(NutritionalRisk)定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念营养风险筛查营养风险筛查(Nutritionalriskscreening,NRS)：ESPEN在2002年发布的简易评估工具，是指对患者结局，如感染等并发症、住院时间，发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险--------NRS2002营养风险筛查选择NRS2002的理由1、NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具2、NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。（敏感性62%、特异性93%、阳性结果预测力85%、阴性结果预测力79%）3、NRS2002可用于筛查营养风险4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具NRS2002---营养风险筛查2004引入营养风险理念基于128RCT结局有改善结局没有改善KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Figurecitedwithauthor’spermission)NRS2002评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计我国中、东、西部大城市三甲医院营养不良、营养风险发生率采用NRS2002进行营养风险筛查，其中BMI的评定采用中国肥胖问题工作组推荐的标准，即：BMI18.5kg/m2时，结合临床，可以评3分，为有营养风险；24.0≤BMI28.0kg/m2为超重；BMI28kg/m2为肥胖对于因无法站立或严重胸腹水无法得到准确BMI者，如无肝肾功能明显异常，血清白蛋白30g/L评为3分BMI18.5kg/m2并伴有一般情况差者或无准确BMI及肝肾功能明显异常，血清白蛋白30g/L者为营养不足蒋朱明.中国临床营养杂志,2008;16(6):335-7结论患者入院后即开展营养风险筛查和营养评估一旦存在营养风险或营养不良即给予营养支持NRS2002适用于住院患者的营养风险筛查，为ESPEN和CSPEN所推崇营养风险筛查、营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能无胃肠道功能肠内营养肠外营养营养支持时间＞4周短期（＜4周）长期（＞4周）胃/空肠造口胃/空肠管外周静脉肠外营养中心静脉肠外营养胃肠道功能再评估胃肠道功能恢复整蛋白制剂要素制剂全量营养者逐步过渡到正常进食部分营养者予肠外营养补充逐步过渡到全肠内营养逐步过渡到整蛋白及正常进食是否是否完整部分营养素能耐受23临床营养指征血流动力学稳定的情况下NRS2002≥3分或已存在营养不良估计7天不能进食估计10天达不到目标量的60%只要肠道功能允许，首选肠内营养何谓血流动力学稳定复苏后，可用药物或机器维持病情稳定，并有好转趋势手术后，麻醉药在体内代谢并排除，一般6小时可在体内完全清除EN途径的选择按预计EN应用时间4W鼻饲管4WPEG/PEJ按照生理模式优先顺序经口胃幽门后空肠如有误吸风险胃肠减压+空肠喂养EN研究进展内容ENvs.PNEN的时机----EEN何时联用PN----早期vs.晚期PN目标量需要尽快达到吗？n-3FA的进展为什么要尽可能用肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障），避免肠道细菌和内毒素移位ENvs.PN-----降低并发症的发生率相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30%(95%CI-57%to-3%)早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)30ENvs.PN-----缩短住院时间早期EN较PN显著缩短住院时间1.2天(p=0.004)并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病的感染性并发症的发生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎31ENvs.PN-----减少20%的医疗费用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20%降低医疗费用，EN是首选321.全面、均衡，更符合生理，操作简便；2.维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3.有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4.有利免疫调控5.经济又安全；6.较PN更易控制血糖EN的优越性临床营养的现状肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国1：12用EN须尽早----早期肠内营养（EEN）一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎的发生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN对外科术后患者的影响一项研究纳入1173例胃肠外科术后患者，24h内给予EEN的试验组，与不给于EN的对照组相比，对临床结局的影响LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.EEN降低外科患者的死亡率LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.EEN对烧伤患者的影响MosierMJ,etal.Earlyenter