血透中心医院感染防控

血透中心医院感染防控------吕金凤•一血透事件•二血液透析室的工作特点•三目前血液透析主要存在的消毒隔离问题•四血液透析医院感染质量控制要点•（一）透析室的结构布局和基本设置与要求•（二）人员的管理•（三）设备的维护和消毒•（四）环境的消毒和管理•（五）医疗废物的处理一血透事件12009年山西省2所医院血液透析感染丙肝事件22009年安徽霍山县医院血液透析致30余人患丙肝32010年安徽寿县发现血透病人感染丙肝42010年江苏一医院20例患者初诊丙肝阳性52010年吉林一医院混用血透机多人治疗期间感染肝病6六安市一医院再陷“丙肝门”7内蒙古一医院血液透析致11人感染丙肝赔偿事件82011年新乡市人民医院血透患者感染丙肝92013年安徽淮南血液透析严重丙肝事故102016年陕西发生血液透析感染暴发事件，启动问责机制专家调查结果•1血透室布局流程不合理，乙肝、丙肝感染患者与非感染患者未分区治疗。•2医务人员违规操作（手卫生、无菌技术、消毒、隔离）。•3透析器使用不规范（复用、手工消毒）。•4乙肝、丙肝感染患者与非感染患者共用透析机。•5乙肝、丙肝感染患者与非感染患者复用透析器混放。•6透析机消毒不规范。•7医疗机构内部监管不到位，检查流于形式。二血液透析室的工作特点•1.血透兼具门诊、病房、急诊等多重工作性质，病人治疗周期长•2.频繁进行有创性和侵入性操作，感染环节多•3.长期血透，病人营养不良、贫血抵抗力差易感染•4.是高危人群高危因素的聚集地•5.是职业暴露高危科室和医院感染控制的重要管理科室三目前血透室主要存在的消毒隔离问题1透析硬件设施不全，感染区与非感染区划分不清。2血液透析机未做到分区分机，血压计、听诊器未分区使用。3室内地面未做到分区清洁消毒。4“水处理设备和透析机独立运行档案”不规范，记录不全。5透析机的内、外消毒隔离措施落实不完全到到位。6医护人员的无菌技术（洗手、换手套、穿刺操作、导管护理等基础技术)未按操作规范要求。7特殊血液透析患者的血清学病毒检查不到位。8院感管理小组流于形式自查不到位，记录空洞。所有血液透析感染事件皆因血透医护人员违规操作！！！中国有关血透室和血液净化规范、规程和标准1血液透析器复用操作规范卫医发【2005】330号2医疗机构血液透析室实行执业登记管理附件：医疗机构血液透析室基本标准（试行）卫医政发【2010】32号3医疗机构血液透析室管理规范卫医政发【2010】35号4血液净化标准操作规程2010版5血液透析及相关治疗用水YY0572---20152017年1月1日实施6血液透析及相关治疗用浓缩液YY0598---20152017年1月1日实施7血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求YYT1269---20158血液净化术语GB/T13074---20099血液透析中心基本标准和管理规范国卫医发【2016】67号四血液透析医院感染质量控制要点（一）透析室的结构布局和基本设置与要求1布局合理，分为清洁区，半污染区、污染区，区域之间不交叉，标识清楚。2三通道：医护人员通道、病人通道、污物通道，各通道划分明确。3透析治疗区内设置手卫生设施：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。3乙型肝炎与丙型肝炎患者的血透治疗必须设立独立的透析间，专用透析机、专用操作物品（治疗车、抢救车、病历车、血压计、听诊器、体温计）等均有醒目标记。4普通患者与感染患者更衣间需分开。5水处理间的面积应为水处理的装置占地面积的1.5倍以上，地面应进行防水处理并设置地漏。6血透室的供电为双回路电力供应。•患者分区图片•各分区物品照片（二）人员管理【一】工作人员管理•实施标准预防，严格执行手卫生规范和无菌操作技术1必须具有资质的医生、护士，且通过医院感染防控的相关专业知识培训方能上岗。2工作人员进入血透室应换鞋、更衣、戴帽子，头发不宜过长过乱，尤其注意将指甲剪短。3在进行无菌操作前（配药、安装管路、预冲等）必须进行手卫生，应在流水下洗手液洗手或者通过速干型手部消毒液进行手部消毒。此操作无需戴手套。4在进行穿刺、止血、导管的连接和创口处理等可能接触病人血液的操作之前，应用洗手液洗手或通过速干型手部消毒液进行手部清洁，并佩戴全新一次性手套。在上述操作完成后，应立即现场丢弃手套，并进行手部清洁。5在进行穿刺、压迫止血、导管的使用、创口换药等操作，可能会出现血液迸溅时，建议穿一次性塑料围裙、医用口罩、护目镜或者防护面罩。6当操作者手指上存在外伤创口时，戴双层手套进行防护。7医用口罩建议4小时更换一次。手卫生两前三后：1.接触患者前2.进行清洁(无菌)操前3.接触体液后4.接触患者后5.接触患者周围环境后•七步洗手法•内外夹弓大立腕•操作图片【二】患者管理•1新入透析病人对病人及家属进行相关事项告知，并签署血透医疗风险同意书，进行常规的血透前血清病毒微生物检测（HBV、HCV、HIV、梅毒血清学检测）。•2急诊透析病人建议设置相对固定的急诊透析机。因病情重，发病急，就诊流程快，快速知道血清病学检测结果，做好感染防控，如化验结果未回报，按照标准预防，采取隔离措施，严格遵循密闭式安全护理操作原则。3规律透析病人每半年复检各项传染病指标。教会辨别日常生活的感染风险，进行自我防护。中心静脉插管的病人严格无菌操作。4暂离中心后重返的透析病人做好宣教并第一时间进行全面的血清学检查。（三）设备的维护和消毒•【一】水处理系统•日常维护重要一环就是各项数据的监测1建立独立的工作档案，记录水处理运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度、各工作点的压力范围等。2每半年应对水处理系统进行技术参数较对。（1）砂滤器：去除水中大的悬浮颗粒及泥砂等物质。每周2次反冲洗。至少两年更换砂石一次。（2）活性碳过滤器：去除水中游离氯（游离氯损害反渗膜，结合成高铁血红蛋白，能引起溶血、贫血、慢性血红蛋白症）和臭味等。每周2次反冲洗。每两年更换一次。（3)软水器（树脂罐）：通过离子装置去除水中钙镁（硬水综合征，恶心、呕吐、头痛、发热、血压升高等），使水达到软化。每周两次还原再生或离子交换树脂每次用后。每年更换一次。盐罐：加盐能保持树脂的活力和软化能力，加盐后水位不得低于2/3，严禁使用工业盐及加碘盐。（因为碘对树脂具有长期破坏作用）（4）反渗膜，1~2年更换一次。（5）储水罐，定期清洗消毒每月一次。•水处理图片水处理机日常记录3透析用水的质量控制(1)电导度正常值10s/cm，并每日观察记录。(2)纯水的PH维持在5~7正常范围。(3)软水硬度每周检测一次，硬度1°dH(17.8mg/L以caco3记）(4)总氯每周检测一次，总氯≤0.1mg/L(YY0572-2015)(5）反渗水每月细菌培养一次，要求细菌总数100CFU/ml，干预水平50CFU/ml，采样部位为反渗水输水管路的末端。(6）每3个月内毒素检测一次，要求内毒素0.25EU/ml，干预水平0.125EU/ml，采样部位为反渗水输水管路的末端。（7）每年至少检测1次化学污染物的含量（参照YY0572-2015)（8）每3个月消毒反渗水的送水管道。注：每次停水新来水后对反渗水的送水管道进行消毒一次，并检测合格后再正常使用。反渗水，反渗水内毒素图片反渗水化学污染物检测报告图片•【二】透析机1机器表面消毒每次透析治疗结束，用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，也可用医用湿巾进行擦拭。遇有血液、体液或分泌物污染用1500mg/L的含氯消毒剂的一次性布擦去血迹后再用500mg/L擦拭。擦拭顺序：从上到下，从左到右，从输液杆到机器底座，机器屏幕呈“M”字擦拭。擦拭时机：上机建立体外循环后（机器表面接触部）下机撤掉滤器、管路后（机器全面消毒）2机器内部消毒每次透析结束，应对机器内部管路消毒。消毒方法应遵循透析机使用说明（热冲洗、化学消毒等）如瑞典金宝是柠檬酸、次氯酸钠、热消毒和过氧乙酸消毒四种模式。•3透析机产生的透析液每月监测细菌培养一次，要求细菌总数100CFU/ml，干预水平50CFU/ml。4内毒素每季度一次（每台透析机每年一次内毒素检查）。•注：如发生透析器破膜、传感器渗漏，机器故障维修后应对透析机进行消毒。•机器超过48小时不使用，应该每周2~3次对机器内部进行消毒。•透析用水采样点：应采透析机上的透析用水入口处。•透析液采样点：从进入透析器的快速接头处。•试样应在收集后4小时内进行检验•透析机消毒•透析机消毒模式•透析机的维护保养（四）环境的消毒和管理1空气：透析治疗间等区域应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境。保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，并在治疗结束后开窗通风。2物体表面：保持地面、桌面、透析机表面清洁，每次治疗结束后采用500mg/L的含氯消毒剂或其它有效消毒机擦拭消毒。如有血液污染，应立即用1500mg/L含氯消毒剂的一次性擦布擦去血迹后，再用500mg/L含氯消毒剂消毒。3床单位：每次透析结束后清场，床单，被套，枕套一人一用一更换。4无菌物品与有菌物品分开放置，严格按照规定使用一次性医疗物品。注（血压计、听诊器、治疗车每班擦拭消毒，血压计袖带一周一清洗、消毒）擦拭记录单图片•院感记录本•（五）医疗废物的处理•1血液透析用医疗废弃物特点含有血液成分的透析管路、滤器、穿刺针等。成分复杂、数量多、分量重，包括固体、液体、锐器等。集中产生，每班结束后短时间内产生大量废弃物，增加处理难度。具有空间污染、急性传染和潜伏污染的风险。2处理原则第一时间、第一现场、减量、分类、封闭处理。锐器：选用大容量锐器盒，载入2/3封装。•3血透机的废液排放自动排放废液方法（1）透析治疗结束，断开穿刺针，使用连接器将动、静脉管路连接，形成密闭环形，挂于输液架上，打开动、静脉管路的夹子及静脉压监测的夹子，关闭肝素管夹子及补液口夹子。（2）按“排液”键，“血液管路排液”键。再按“运转”键，进入废液排放模式。（3）血泵开始运转后，排放膜内废液，约150秒。（4）膜内废液排净后，血泵自动停止，拔下透析器入透析液口（蓝色接口）排净膜外废液。放回机器旁路接口。（5）膜外废液排净后，将滤器水平放置，拔下透析液的出口接头（红色接口），放回机器旁路接口。（6）按顺序依次卸下透析管路及透析器放入医疗废弃物污物桶内。注意---断开穿刺针时，要用螺帽保护穿刺针尾端，避免血液滴洒，建议使用大容量锐器盒。谢谢