骨折分型治疗

第一节肿胀分度Ⅰ度：皮纹存在，轻微肿胀；Ⅱ度：皮纹消失，但无水泡形成；Ⅲ度：有张力性水泡出现，静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，皮纹消失，甚至出现张力性水泡。第二节美国压疮咨询委员会(NPUAP)2007年压疮分期可疑深部组织损伤有紫色水疱、淤青，但皮肤完整。Ⅰ期：皮肤完整，血管受损，有不退色发红。Ⅱ期：浅表溃疡，无腐肉。皮肤破损、疼痛、无坏死、但未超过真皮、可出现水泡。Ⅲ期：全层溃疡，但未见肌腱、骨膜。表皮和真皮完全受损，基底无疼痛感、深达皮下组织，没有影响筋膜和肌肉层，可出现坏死组织、渗液和凹洞。Ⅳ期：全层溃疡，可见肌腱、骨膜、骨外露等。深至筋膜、肌肉和骨头、伤口穿透皮下组织、有广泛坏死。第三节开放性骨折一、开放性骨折Gustilo-Anderson分型Gustilo-Anderson开放性骨折分型骨折类型损伤情况Ⅰ度：皮肤撕裂伤1cm，伤口干净，绝大多数是由于骨折由内向外穿透皮肤所致。轻微肌肉挫伤。骨折为简单的横行骨折或短斜形骨折Ⅱ度：皮肤撕裂伤1cm，并伴有广泛的软组织损伤，或者皮肤脱套伤。轻到中度的挤压伤。简单的横行或短斜形骨折伴轻度粉碎Ⅲ度：包括肌肉、皮肤和神经血管结构的广泛软组织损伤，通常的暴力损伤伴有严重的挤压伤ⅢA度：广泛的软组织撕裂伤，但骨组织有较好的覆盖。阶段性骨折，枪弹伤ⅢB度：广泛的软组织损伤伴有骨膜剥离骨质外露。通常为重度污染ⅢC度：伴有需要修复的血管损伤另外还有AO/ASIF分类、Tscherne和Lange分类二、开放性骨折的治疗治疗分3个阶段第一阶段：急性期处理第二阶段：针对开放性骨折后遗症。如骨不愈合、感染、畸形愈合等重建处理第三阶段：康复阶段急性期处理包括：①现场的初步抢救和处置；②伤员伤情的全面评判，包括开放性骨折和威胁生命的损伤；③适当的抗生素治疗以预防感染；④伤口的彻底清创和伤口的覆盖；⑤骨折固定；⑥自体骨移植和其他出尽骨愈合的方法的采用；⑦早期关节功能活动和康复。1.现场和急诊室处理应注意第③条，应在患者进入急诊室后就应开始使用抗生素，通常用第一代头孢，Ⅲ度损伤可加用氨基糖苷类；另外不应该反复打开敷料检查伤口，避免增加院内感染机会。2.手术处理⑴冲洗与清创：用消毒肥皂水刷洗皮肤并剃毛，穿出皮肤外面的骨端也要刷洗。冲洗伤口的生理盐水不少于10L。除非为了控制大出血，否则一般不用止血带。注意彻底清创，多数情况患者可能要在24—48小时候再次清创。所有游离的小皮质骨片已失活，应予切除。⑵骨折固定的选择：固定方法的选择要根据患者的风险利弊权衡做出选择。⑶植入物选择：理论上外固定架是一个理想的方法（目前未广泛接受，主要应用在位于皮下的骨如胫骨干、胫骨远端、桡骨远端，）。其弊端有①钉的松动和钉道感染；②妨碍软组织覆盖的重建；③复位丢失而畸形；④支架拆除后晚期畸形；⑤延迟愈合与不愈合。现在主张：由外固定架改用内固定尤其是髓内钉固定时，最好在外固支架固定1周内更改，并且要在没有钉道渗出和任何感染征象的情况下更改。外固定顶支架可超关节固定8—10周。钢板固定在肱骨干和尺桡骨的开放性骨折中应用很成功。肱骨近端、远端、尺桡骨近端、桡骨远端、股骨近端、远端、胫骨近端、远端都是适合拉力螺钉和钢板固定。特殊病例时如胫骨远端、桡骨远端，关节骨块用拉力螺钉固定再结合外固定支架固定更合适。髓内钉固定多用于长骨干骨折，如股骨、胫骨的多段骨折更有优势。由于感染率高和骨内膜骨髓炎的难治性，过去开放性骨折是髓内钉治疗的绝对禁忌症，现在却是常用的治疗方法，除非有明确的禁忌症如重度污染。扩髓交锁髓内钉可用于Ⅱ度、ⅢA度、ⅢB度股骨开放性骨折。而对于胫骨下1/3骨折应选用非扩髓交锁髓内钉较为理想。3.软组织伤口的处理一期：清创和固定术后伤口一期闭合的条件是：①原始创面清洁、污染轻；②确保去除所有坏死组织和异物；③伤口血供良好；④病人的自身情况良好；⑤伤口闭合时务张力；⑥没有死骨。未一期缝合的伤口可以用吖啶磺油纱布、聚维酮纱布、盐水纱布等覆盖，也可以用皮肤替代物如Epigard覆盖。骨缺损的空腔由抗生素的药珠填充，对于干骺端骨缺损最好用抗生素甲基丙烯酸甲酯链球填充。暴露的神经、血管、肌腱和骨组织尽可能用周围软组织覆盖。创面尽量减张缝合，有利于二期闭合创面。是否一期型皮瓣移植有分歧。许多软组织损伤在初次清创后48~72H需再次进行清创。二期：二期伤口处理即软组织覆盖的重建，方法有：①二期缝合伤口；②肉芽组织愈合和上皮组织再生；③肉芽组织愈合全厚皮片移植；④局部转移皮瓣；⑤游离皮瓣。只有在伤口有很好血供组织时才能二期闭合。骨、关节软骨、肌腱、神经外露的伤口要尽快重建覆盖，如：没有骨膜的骨质如果1周内不能覆盖，则骨质变干而坏死，变成淡黄褐色并迅速感染。4.二期骨折处理一期的稳定只是骨折治疗的第一步。原则上对于软组织损伤较轻的Ⅰ、Ⅱ度开放性骨折可以一起植骨，但很少行一期植骨。二期植骨时机：看软组织损伤的部位及严重程度。如果创面需转移肌筋膜瓣膜或游离肌瓣，则植骨需在创面稳定后进行，一般在5—7周后，过早植骨会导致感染、植骨和皮瓣失败。Gustilo建议在伴有严重粉碎、骨缺损或有广泛骨膜剥离的Ⅲ度开放性骨折中，如在3—6周仍显示无早期骨痂形成应尽早行植骨书。如果持续至12周，必须型植骨书，否则会导致内固定失败。5.早期截肢对于早期截肢治疗标准的研究结果很少。Johansen提出MESS评分标准，他建议MESS评分≥7分，建议行截肢术，如评分≤6分，则保肢的结果好。此评分对儿童不明确。Lange建议ⅢC胫骨一期截肢的绝对适应证为：①成人胫骨神经彻底破损；②挤压伤伴热缺血时间6h。相对适应证为：①严重的多发伤；②严重的同侧损伤；③预期行多次软组织延长或需重建的。第四节锁骨骨折一、分型1.Allman分型分三组：Ⅰ组为中1/3骨折，Ⅱ组为外1/3骨折，Ⅲ组为内1/3骨折。此分型没有考虑到骨折的移位和粉碎程度，对治疗和预后的判断意义不大。2.Neer分型Neer认为在锁骨骨折中喙锁韧带对骨折的稳定性有重要作用，于是将Allman分型的Ⅱ组分为3型。Neer对锁骨远端骨折定义：发生在斜方韧带近侧止点外侧的骨折。Neer对锁骨远端骨折分型：Ⅰ型--骨折无移位，喙锁韧带完整；Ⅱ型--骨折移位，近端的锥状韧带断裂而远端的斜方韧带完整；Ⅲ型--肩锁关节面的骨折。Rockwood将NeerⅡ型骨折分为2个亚型。ⅡA型：骨折位于喙锁韧带内侧，斜方韧带和锥状韧带均完整；ⅡB型：骨折位于锥状韧带与斜方韧带之间，锥状韧带断裂而斜方韧带完整造成内侧骨折块不稳定的骨折。Neer分型3.Craig分型Craig综合以上的分型，把骨折分为3组。Ⅰ组：锁骨中段骨折（80%）。Ⅱ组：锁骨远端骨折(15%)，根据骨折相对喙锁韧带的位置分为3个亚型和2个特殊分型。Ⅰ型：骨折无移位，骨折发生在锥状韧带和斜方韧带之间或者喙锁韧带和肩锁韧带之间，韧带完整，没有撕裂；Ⅱ型：骨折移位，骨折发生在喙锁韧带的内侧或喙锁韧带与斜方韧带之间，有很高的骨不连发生率。ⅡA型：骨折位于喙锁韧带内侧，斜方韧带和锥状韧带均完整；ⅡB型：骨折位于锥状韧带与斜方韧带之间，锥状韧带断裂而斜方韧带完整。Ⅲ型--肩锁关节面的骨折。韧带没有损伤，骨折无移位，容易与肩锁关节1度脱位混淆。Ⅳ型：骨膜袖骨折（儿童）。Ⅴ型：粉碎性骨折，韧带附着点不在近端也不在远端，而在粉碎的骨折块上。Ⅲ组：锁骨近端骨折（5%），如果胸锁关节完好，骨折无移位，儿童和青少年多为骨骺损伤。分5个亚型：Ⅰ型：无骨折，Ⅱ型：移位骨折伴韧带断裂，Ⅲ型：关节内骨折，Ⅳ型：骨骺分离（儿童和成年人），Ⅴ型：粉碎性骨折。目前不清楚不同类型对治疗和预后的影响。Craig分型中Ⅱ组为锁骨外侧1/3的骨折。第五节肱骨近端骨折常用的是AO分型和Neer分型1.AO分型AO组织根据骨折线的部位用A、B、C来表示骨折的分类（关节内或关节外），使用1、2、3来表示骨折的严重程度1990年出现AO分型，是在Neer分类基础上进行的改良，分类时更加重视肱骨头的血循环供应情况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。AO分类方法虽然略复杂，但不少学者认为此分类方法较Neer分类更准确，能通过其分类理解骨折的具体位置及移位方向。由于Neer分类中将大部分肱骨近端骨折归为轻微移位骨折（即一部分骨折），使骨折形态学改变容易被忽略掉，而AO分类更注重形态学上较细的分类。AO分类中考虑到了某些肱骨近端骨折属于外展压缩型，而这一型在Neer分类中被忽略（这一型与相同严重程度的非嵌插型骨折处理方法不同）。Craig分型：Ⅱ组--Ⅰ型Craig分型：Ⅱ组--ⅡA型Craig分型：Ⅱ组--ⅡB型Craig分型：Ⅱ组--Ⅲ型2.Neer分型Neer在Codman的基础上，于1970年提出了骨折四部分分型。是目前使用最广泛的临床分型。它以骨折块的移位来划分（如上图）。采用超过1cm或成角≥45°的标准，诊断几部分骨折。注意：移位是一个持续的过程，要定期复查。具体分为6型。如下图。Neer分型两部分三部分四部分关节面Ⅰ型无移位或移位＜1cm或成角＜45°Ⅱ型解剖颈骨折（2部分骨折）Ⅲ型外科颈骨折（2部分骨折）Ⅳ型大结节骨折（2、3、4部分骨折）Ⅴ型小结节骨折（2、3、4部分骨折）Ⅵ型骨折脱位型（2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折）前脱位后脱位头碎裂有两个特殊类型：1.肱骨解剖颈骨折：属两部分骨折，非常罕见，不同于其他类型的两部分骨折，此骨折肱骨头血供破坏严重，主张一期采用肱骨头置换。2.外翻压缩型的四部分骨折（图3-10）：肱骨头≥45°成角移位和大、小结节移位。尽管骨折粉碎严重、移位较大，但完整的肱骨内侧软组织能够保证关节部的血液供应。预后比经典的四部分骨折好。第六节尺骨鹰嘴骨折常用的有下面四种：①Colton分型②Mayo分型--教程常用③Schatzker分型—301常用④AO分型1.Colton分型2.Mayo分型--教程常用依据：①有无移位②关节稳定性③骨折粉碎程度TypeⅠ：无移位骨折（移位＜2mm）TypeⅡ：有移位但肘关节稳定的骨折。分简单型和粉碎性。基本特点:内侧副韧带前束完整。TypeⅢ：有移位且肘关节不稳定。分简单型和粉碎性。常合并桡骨头骨折，容易误诊。ⅡA型ⅡB型斜形ⅡB型横形ⅡC型斜形粉碎ⅡC型粉碎ⅡD型：骨折脱位Colton分型TypeⅠ型：骨折移位小于2mm且屈肘90°时骨折仍无移位，患肢能对抗重物屈肘TypeⅡ型ⅡA型：撕脱骨折ⅡB型：斜形和横形骨折ⅡC型：粉碎性骨折ⅡD型：骨折脱位3.Schatzker分型-301常用①A型：横行骨折，一般发生于半月形切迹的最深部。②B型：复杂的横行骨折。合并有关节面的粉碎或压缩。③C型：斜行骨折。骨折从半月形切迹中部开始向远端延伸。④D型：粉碎性骨折，合并冠状突骨折。⑤E型：鹰嘴远端斜行骨折，骨折累及半月形切迹中点远端。⑥F型：合并桡骨头骨折和肘关节脱位。第七节尺骨冠状突骨折尺骨冠状突的ReganandMorrey分型Ⅰ型：尺骨冠状突尖部的撕脱骨折Ⅱ型：单独或粉碎性骨折，累及＜50%的冠状突Ⅲ型：单独或粉碎性骨折，累及＞50%的冠状突第八节桡骨头骨折Mason-Hotchkiss分型TypeⅠ型：无移位骨折，桡骨头或桡骨颈骨折无移位或移位＜2mm，无需手术治疗。TypeⅡ型：有移位的桡骨头或桡骨颈骨折。①关节面骨折移位＞2mm，关节活动受到机械性阻挡；②骨折粉碎程度不严重，允许内固定治疗；③有移位的简单骨折，骨折块较大（＞30%关节面）TypeⅢ型：严重的桡骨头粉碎骨折或桡骨颈骨折，无法重建，需行桡骨头切除。TypeⅣ型：桡骨头骨折合并肘关节周围其他损伤，包括：尺骨鹰嘴骨折、尺骨冠状突骨折、内、外侧副韧带损伤、肘关节脱位、骨间膜损伤联合下尺桡关节脱位（Essex-Loprestilesion）第九节孟氏骨折1967年Bado将此骨折脱位分为4型Ⅰ型：尺骨中或近1/3骨折伴桡骨头前脱位，其特点是尺骨向前成角。约占60%。Ⅱ型：尺骨中或近1/3骨折伴桡骨头后脱位，其特点是尺骨向后成角。并常有桡