危险化学品生产使用环境管理登记申请表

—3—申请表编号：省（自治区、直辖市）市县（区）危险化学品生产使用环境管理登记申请表企业名称（公章）：组织机构代码：—()法定代表人：联系人及电话：危险化学品活动：□生产□使用危险化学品类型：□重点环境管理危险化学品□其他危险化学品登记类型：○首次登记○期满换证填表日期：年月日中华人民共和国环境保护部制附件1—4—填表要求1.企业应按填表说明规范填写，内容应真实、准确。2.文字说明一律用汉字规范表述，要求填写数字的，一律用阿拉伯数字填写，且不得用科学计数法。3.表中选择框可打“√”或“■”、“●”表示选定，“□”、“○”表示不是或不选。表中标注“□”的为多选项，标注“○”为单一选项。—5—企业声明我声明，本表及附件内容是真实、完整和准确的，保证遵守《环境保护法》、《危险化学品安全管理条例》、《危险化学品环境管理登记办法（试行）》等法律、法规的规定，接受环保部门的监督检查。法定代表人（签字）：（公章）年月日填表人姓名填表日期年月日联系电话手机号码传真号码电子邮箱表一企业基本情况第一部分企业基本信息企业名称组织机构代码—()法定代表人工商注册号（附营业执照复印件）营业期限母公司情况是否有母公司○有○无隶属关系母公司名称母公司组织机构代码—()企业注册地址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（道，路）号生产设施地址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（道，路）号行政区划代码邮政编码中心经度°′″中心纬度°′″进入工业园区情况○是○否工业园区级别○国家级○省级○市级○其他所在工业园区名称工业园区代码行业分类名称行业分类代码登记注册类型名称登记注册类型代码注册资金(万元)工业总产值（万元）厂区面积（㎡）（附总平面布置图）企业人数（人）年生产时间(小时）企业规模码开业时间年月最近改扩建时间年月（第页，共页）—6—第二部分环境管理情况一、内部环境管理机构建立情况环境管理机构○有○无机构名称环保负责人机构人数（人）联系电话电子邮箱二、环保制度制定情况企业环保制度：○有○无主要环保制度描述：三、危险化学品档案建立情况是否建立危险化学品台账○是○否是否建立环境管理信息档案○是○否环境管理信息档案主要内容：第三部分周边水和大气环境保护目标信息一、水环境保护目标信息周边是否存在水环境保护目标○是○否序号水环境保护目标名称类型代码规模距企业距离（米）123…备注二、大气环境保护目标信息环境空气功能区分类○一类区○二类区周边是否存在大气环境保护目标○是○否序号大气环境保护目标名称类型代码规模距企业距离（米）123…备注（第页，共页）—7—第四部分法律法规遵守情况一、获得的行政许可情况（附行政许可文件）序号许可文件名称文号/编号审批/发证机关批复时间/有效期限1环境影响评价文件批复（在文号/编号处注明项目名称）年月…年月2建设项目竣工环境保护验收审批文件（在文号/编号处注明项目名称）年月…年月3污染物排放许可证年月日至年月日4危险废物经营许可证年月日至年月日5危险化学品安全生产许可证年月日至年月日6危险化学品安全使用许可证年月日至年月日7工业产品生产许可证年月日至年月日…年月日至年月日备注二、污染物达标排放情况（附一年内环境监测报告）项目监测项目名称执行标准号执行级别达标情况废水○达标○不达标废气○达标○不达标噪声○达标○不达标备注三、清洁生产审核情况（附相关证明文件）是否属于强制清洁生产审核单位○是○否清洁生产审核开展情况○开展○未开展清洁生产审核评估情况○已评估○未评估清洁生产审核验收情况○已验收○未验收最近一次清洁生产审核评估或验收时间年月清洁生产审核评估或验收部门备注（第页，共页）—8—四、突发环境事件应急预案情况（附环境应急预案）环境应急预案编制情况○有○无环境应急预案编制时间年月环境应急预案演练情况○演练○未演练环境应急预案演练次数次/年环境应急预案备案情况○已备案○未备案环境应急预案备案单位环境应急预案备案文号环境应急预案备案时间年月备注五、环境污染事故情况三年内环境污染事故情况○有，发生次数：次（填写下表）○无事故描述序号发生时间事故级别事故原因事故环境影响处罚情况123…六、环境信息公开情况信息公开情况○已公开(填写下项)○未公开公开时间年月公开方式公开内容备注（第页，共页）—9—表二涉及危险化学品的生产线基本情况生产线编号生产线名称产品名称原辅料名称工艺方法名称特征化学污染物名称SCX-SCX-SCX-SCX-（第页，共页）—10—表三涉及危险化学品的生产线信息（按照表二中的排列顺序，每条生产线填写一份表）生产线名称生产线编号一、产品信息（包括所有产品，不限于危险化学品）序号产品名称产品分类代码是否危险化学品生产能力（吨/年）前三年产量（吨/年）年年年1○是○否2○是○否…○是○否二、原料信息序号原料名称是否危险化学品消耗定额(吨/吨产品)设计使用量（吨/年）前三年用量（吨/年）年年年1○是○否2○是○否…○是○否三、辅料信息序号辅料名称是否危险化学品消耗定额(吨/吨产品)设计使用量（吨/年）前三年用量（吨/年）用途代码年年年1○是○否2○是○否…○是○否四、工艺情况工艺方法名称设备状态○全密闭○半封闭○敞开式设备投入使用时间年月操作方式○自动化○机械化○手工操作○其他：工艺流程描述：内容须包括工艺名称、原辅料名称、产品名称、反应条件、生产单元名称等关键信息。（附工艺流程图）该生产线的工艺、设施或产品是否属于国家鼓励、限制或者淘汰对象○鼓励○限制，限制对象：○工艺○设施○产品○淘汰，淘汰对象：○工艺○设施○产品，淘汰时间：年月○不属于上述情况（第页，共页）—11—五、生产线“三废”去向信息（一）废水序号废水去向（处理设施或排放口编号）废水量（吨/年）序号废水去向（处理设施或排放口编号）废水量（吨/年）123…（二）工艺废气序号工艺废气去向（处理设施或排放口编号）工艺废气量（万立方米/年）序号工艺废气去向（处理设施或排放口编号）工艺废气量（万立方米/年）123…（三）危险废物序号危险废物去向（自行利用、自行处置、贮存、转移至场外）利用、处置、贮存设施名称或接收单位名称利用、处置、贮存或转移量（吨/年）123…六、特征化学污染物信息序号特征化学污染物名称产污强度（千克/吨产品）产污节点排放去向（处理设施及排放口编号）123…（第页，共页）—12—表四生产使用的危险化学品基本情况一、属于危险化学品的产品（共种）序号商品名危险化学品品名生产能力（吨/年）上年度产量（吨/年）上年度自用量（吨/年）上年度最大储存量（吨）12345…二、属于危险化学品的中间产品（共种）序号商品名危险化学品品名生产能力（吨/年）上年度产量（吨/年）上年度用量（吨/年）上年度最大储存量（吨）12345…三、属于危险化学品的原辅料（共种）序号商品名危险化学品品名用途设计使用量（吨/年）上年度用量（吨/年）上年度最大储存量（吨）1234567…（第页，共页）—13—表五危险化学品信息（按照表四中的排列顺序，每种危险化学品填写一份表）危险化学品品名商品名CAS号该危险化学品属于○产品○中间产品○原辅料物理状态○固态○液态○气态○其他管理类别○重点环境管理危险化学品○其他危险化学品预期用途代码①②③④⑤其他危险性分类（附化学品安全技术说明书和标签复印件）环境危害健康危害物理危险组分信息序号组分名称中文化学名称CAS号含量（w%）12…生产/使用信息活动类型□生产□使用所在生产线编号生产能力（吨/年）设计使用量（吨/年）前三年产量（吨/年）年年年前三年用量（吨/年）年年年储存情况序号储存场地名称上年度最大储存量（吨）包装方式12…合计————环境风险分布、防控及应急措施序号可能产生环境风险的位置污染方式环境风险防控及应急措施123…（第页，共页）—14—表六危险化学品基本信息汇总一、重点环境管理危险化学品（共种）序号商品名危险化学品品名活动类型数量（吨/年）上年度最大储存量（吨）1□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量2□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量3□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量4□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量5□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量6□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量…□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量二、其他危险化学品（共种）序号商品名危险化学品品名活动类型数量（吨/年）上年度最大储存量（吨）1□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量2□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量3□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量4□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量5□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量6□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量…□生产生产能力上年度产量□使用设计使用量上年度用量（第页，共页）—15—表七污染防治及特征化学污染物排放情况一、废水产生、处理与排放情况（一）废水产生情况废水产生量（吨/年）（二）废水处理设施情况□自行处理(填写下表“自处理设施情况”部分)□预处理后委托处理（填写下表“预处理设施情况”）□委托处理接受委托单位名称：自处理设施情况处理设施编号其他编号废水处理设施名称处理的主要污染物名称处理方法代码设计处理能力（吨/日）上年实际处理量（吨/年）处理后废水的去向SZ-SZ-…预处理设施情况处理设施编号其他编号废水处理设施名称处理的主要污染物名称处理方法代码设计处理能力（吨/日）上年实际处理量（吨/年）处理后废水的去向SZ-SZ-…（三）废水排放口情况排放口编号其他编号废水排放去向类型代码废水排放量（吨/年）受纳水体名称受纳水体代码SP-SP-…总计——————二、工艺废气处理与排放情况（一）工艺废气处理设施情况处理设施编号其他编号废气处理设施名称处理的主要污染物名称处理方法代码设计处理能力（立方米/时）上年实际处理量（万立方米/年）处理后废气的去向QZ-QZ-…（第页，共页）—16—（二）工艺废气排放口情况排放口编号其他编号工艺废气排放量（万立方米/年）排放口编号其他编号工艺废气排放量（万立方米/年）QP-QP-QP-QP-QP-…总计三、危险废物处理处置情况（附处置合同、接受单位资质证明及上一年度危险废物转移联单）序号危险废物名称废物代码产生量（吨/年）自行利用情况自行处置情况贮存情况转移情况利用量（吨/年）利用方式代码处置量（吨/年）处置方式代码贮存量（吨）转移量（吨/年）接收单位名称接收单位危险废物经营许可证编号123…自建危险废物贮存、处置设施情况贮存场容量（立方米）填埋场容量（立方米）处置设施数量（台）处置设施设计处理能力（吨/天）四、特征化学污染物排放情况序号排放的特征化学污染物名称排放介质排放量（千克/年）排放口编号1□废水□废气2□废水□废气3□废水□废气…□废水□废气（第页，共页）—17—危险化学品生产使用环境管理登记审查意见（本部分由环境保护主管部门填写）登记企业名称：申请表编号：登记企业联系人：联系电话：县级环境保护部门审查意见1.审查结论（公章）年月日经办人联系电话2.环境管理要求总体要求：风险控制措施的具体要求：—18—设区的市级环境保护部门审查意见1.审查结论（公章）年月日经办人联系电话2.环境管理要求总体要求：风险控制措施的具体要求：—19—《危险化学品生产使用环境管理登记申请表》填表说明申请表封面1.申请表编号：指环境保护主管部门为每份申请表赋予的编号，申请表编号共13位，编码方式如下：XX－******－####－Z（W）ABCD其中：A项，由两位数字表示，为申请年份后两位；B项，由六位数字表示，为生产设施所在地的县级行政区划的六位代码，按照《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-2007）填写；C项，由四位数字表示，为受理机关接收的登记申请的流水号（每年重新计），流水的第1号表示为0001。D项，由一位字母表示，为登记企业类别，Z代表重点环