取水许可证申请书

取水许可证申请书编号:()申字[]第号取水许可申请人(签章)中华人民共和国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称法定代表人职务单位性质行业类型申请日期年月日通信地址邮政编码联系人工作部门职务(职称)联系电话传真电话电子信箱申请取水理由及依据年申请取水总量万m3地表水万m3水源类型江河湖泊水库其他年申请取水量(万m)取水地点取水方式蓄引提计量方式最大取水流量()或日最大取水量()地下水万/m3水源类型普通地热水矿泉水其他年申请取水量（万m3）取水地点取水方式单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）计量方式最大取水流量（m3/s）或日最大取水量（m3/d）申请取水期限自年月日至年月日取水标的城镇生活用水生活用水供水人口人年取水量万m3公共用水年取水量万m3一般工业用水年取水量万m3工业取水主要产品设计年产量用水定额年取水量万m3农业取水设计灌溉面积亩有效灌溉面积亩主要作物品种灌溉定额(P=50%)M3/亩灌溉定额(P=75%)M3/亩年取水量(P=50%)万m3年取水量(P=75%)万m3发电取水发电分类(以√标示)水电:一般水电();抽水蓄能发电()火电:空冷();闭式循环水冷();直流水冷();其他:机组台数与装机容量年发电量Kw.h设计年利用小时h年取水量万m3水电分类的最小机组发电流量m3/s火电分类的最高小时用水量m3/h其他取水年取水量万m3用途:取水量年内分配(万m3)1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月设计日最大取水量:万m3出现月份:水井工程井号水源地点凿井深(m)孔径(m)日开采量(m3/d)出水流量(m3/s)备注补充说明提水工程工程名称设计扬程(m)水泵型号单台设备取水能力(m3/s)台数设备总取水能力(m3/s)年取水总量(万m3)备注补充说明引水工程取水建筑物名称取水建筑物主要特征值(m)设计引用流量(m3/s)年取水总量(万m3)备注补充说明蓄水工程(一)(水电站专用)发电引水口至尾水口河长度道(m)最小下泄流量(m3/s)水库调节方式库容特征库容(万m3)死水位(m)库容(万m3)防洪限制水位(m)库容(万m3)正常蓄水位(m)总库容(万m3)集雨面积(km2)水源名称工程名称工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明D蓄水工程(二)(非水电站)备注设计供水情况最小下泄流量（m3/s）供水保证率（%）年供水总量（万m3）库容特征库容(万m3)死水位(m)库容(万m3)防洪限制水位(m)库容(万m3)正常蓄水位(m)总库容(万m3)集雨面积(km2)水源名称工程名称补充说明水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书主要结论论证报告书主要审查意见节水措施非常规水源使用情况(万m3)污水处理回用量再生水矿坑水微咸水海水其他主要节水技术、节水设施污废水处理措施处理设施处理规模处理工艺退水量t/d退水地点退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）取水许可申请人（签章）注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月日取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月日审批机关审批意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月日